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 《中医内科学》 > 第九章 癌症

第二节 肝癌

肝癌是以脏腑气血亏虚为本,气、血、湿、热、瘀、毒互结为标,蕴结于肝,渐成症积,肝失疏泄为基本病机,以右胁肿硬疼痛,消瘦,食欲不振,乏力,或有黄疸或昏迷等为主要表现的一种恶性疾病。

肝癌严重危害着人类健康,是我国常见的恶性肿瘤之一。根据流行病学资料,我国肝癌的发病率和死亡率占全部恶性肿瘤的第三位,仅次于胃癌、肺癌。肝癌可发生于任何年龄,但以31—50岁最多,男女之比约为8:1。早期切除的远期疗效较好,但大多数肝癌患者在确诊时已属晚期,手术机会多已错过,所能采用的现代综合治疗方法常限制在放化疗和免疫治疗上,而放化疗对本病治疗的毒副反应大,适应证则减少,疗效也差。目前采用中医药治疗是本病的主要治疗手段之一。所以积极做好中医药对本病的预防和治疗在当今有重要意义。

肝癌一病,早在《内经》就有类似记载;历代有肥气、痞气、积气之称。如《难经·五十六难·论五脏积病》载:“肝之积名曰肥气,在左胁下,如覆杯,有头足。”“脾之积,名曰痞气,在胃脘,覆大如盘,久不愈。令人四肢不收,发黄疸,饮食不为肌肤。”《诸病源候论·积聚病诸候·积聚候》:“脾之积,名曰痞气,在胃脘覆大如盘,久不愈,令人四肢不收,发黄疸,饮食不为肌肤。……诊得脾积,脉浮大而长,饥则减,饱则见肠,起与谷争,累累如桃李,起见于外,腹满呕泄,肠鸣,四肢重,足胫肿厥,不能卧,是主肌肉损,……,色黄也。”宋代《圣济总录》云:“积气在腹中,久不差,牢固推之不移者,……按之其状如杯盘牢结,久不已,令人身瘦而腹大,至死不消。”其所描述的症状与肝癌近似,对肝癌不易早期诊断、临床进展迅速、晚期的恶病质、预后较差等都作了较为细致的观察。在治疗上强调既要掌握辨证用药原则,又须辨病选药,灵活掌握。

肝癌的西医学巨体分型分为块状型、结节型、弥漫型和小癌型,以块状型多见;组织学分型为肝细胞型、胆管细胞型和混合型,绝大多数为肝细胞型。

原发性肝癌、肝脏其他肿瘤可参照本节进行辨证论治。

【病因病机】

脏腑气血虚亏,加之七情内伤,情志抑郁;脾虚湿聚,痰湿凝结;六淫邪毒入侵,邪凝毒结等可使气、血、湿、热、瘀、毒互结而成肝癌。

1.情志久郁肝主疏泄,调畅气机,故一身之气机畅达与否主要关系于肝。若情志久郁,疏泄不及,气机不利,气滞血瘀,是肝癌形成的主要因素之一。

2.脾虚湿聚饮食失调,损伤脾胃,气血化源告竭,后天不充,致使脏腑气血虚亏。脾虚则饮食不能化生精微而变为痰浊,痰阻气滞,气滞血瘀,肝脉阻塞,痰瘀互结,形成肝癌。《医宗必读·积聚》也说:“积之成也,正气不足,而后邪气踞之。”

3.湿热结毒情志不遂,气滞肝郁日久,化热化火,火郁成毒;肝郁乘脾,运化失常,痰湿内生,湿热结毒,形成肝积,肝之疏泄失常,影响及胆的排泄功能亦失常,故此种病因所致肝癌多伴胆汁外溢而呈黄疽。

4.肝阴亏虚热毒之邪阻于肝胆,久之耗伤肝阴,肝血暗耗,导致气阴两虚,邪毒内蕴,此为本虚标实。

总之,肝癌病位在肝,但因肝与胆相表里,肝与脾有密切的五行生克制化关系,脾与胃相表里,肝肾同源,故与胆、脾胃、肾密切相关。其病性早期以气滞、血瘀、湿热等邪实为,主,日久则兼见气血亏虚,阴阳两虚,而成为本虚标实,虚实夹杂之证。其病机演变复杂,由肝脏本脏自病或由他脏病及于肝,使肝失疏泄是病机演变的中心环节。肝失疏泄则气血运行滞涩,可致气滞、血瘀,出现胁痛,肝肿大;肝失疏泄则胆汁分泌、排泄失常,出现黄疸、纳差;肝失疏泄,气机不畅,若影响及脾胃之气的升降,则脾胃功能失常,气血生化乏源,而见纳差、乏力、消瘦,水湿失于运化而聚湿生痰,湿郁化热,而出现胁痛、肝肿大;肝失疏泄,气血运行不畅,若影响及肺、脾、肾通调水道的功能,则水液代谢失常,出现腹胀大、水肿。故由肝失疏泄可产生气滞、血瘀、湿热等病理变化,三者相互纠结,蕴结于肝,而表现出肝癌的多种临床表现。日久则由月于病及脾、肾,肝不藏血,脾不统血而合并血证;邪毒炽盛,蒙蔽心包而合并昏迷;肝、脾、肾三脏受病而转为鼓胀。

【临床表现】

右胁疼痛,腹部结块,腹胀大,黄疸,纳差,乏力,消瘦是主要的临床表现。

1.右胁(肝区)疼痛最常见,间歇性或持续性,钝痛或胀痛,有时可痛引右侧肩背、右腰。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌肿破溃。

2.腹部结块右胁部进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。月干质地坚硬,表面及边缘不规则,常呈结节状;合并有肝硬化与门静脉高压的患者还可出现左胁部脾肿大。

3.腹胀大见于中晚期合并肝硬化、门静脉高压等引起的腹水患者。

4.纳差胃纳减少,食欲不振,可伴见恶心、呕吐、腹泻等症。·

5.乏力、消瘦早期即可见乏力,中晚期则逐渐消瘦,晚期少数病人可呈恶病质状。

肝癌发生转移的患者,出现相应的转移灶的症状和体征。

【诊断】

1.不明原因的右胁不适或疼痛,原有肝病症状加重伴全身不适、胃纳减退、乏力、体重减轻等均应纳人检查范围。

2.右胁部肝脏进行性肿大,质地坚硬而拒按,表面有结节隆起,为有诊断价值的体征,但已属中晚期。

3.结合肝区B超、Cr扫描、Mm、肝穿刺、血清学检查(如甲胎球蛋白等)等,有助于明确诊断。

尽可能了解肝癌细胞学分类情况,以估计预后、选择最佳治疗方案。

【鉴别诊断】

1.黄疸黄疽以目黄、身黄、小便黄为主症,主要病机为湿浊阻滞,胆液不循常道外溢而发黄,起病有急缓,病程有长短,黄疸色泽有明暗,以利湿、解毒为治疗原则。而肝癌以右胁疼痛、肝脏进行性肿大、质地坚硬、腹胀大、乏力、形体逐渐消瘦为特征,中晚期可伴有黄疽,此时,黄疸仅视为一个症状而不是独立的病种,以扶正(补益气血)祛邪(疏肝理气、活血化瘀、清热利湿、泻火解毒、消积散结等)、标本兼顾为治疗原则,并需结合中西医抗肝癌治疗。此外,结合血清总胭红素、尿胆红素、直接胆红素测定,血清谷丙转氨酶、甲胎球蛋白、肝区B超,Cr扫描等以明确诊断。

2.胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现,其病机关键或在气、或在血、或气血同病。肝癌虽亦有胁痛,但只是一个症状,且以右胁为主,常伴有坚硬、增大之肿块,纳差乏力,形体明显消瘦,病证危重。可结合实验室检查以鉴别。

3.鼓胀肝癌失治,晚期伴有腹水的患者可有腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露的症状而为鼓胀,属于鼓胀的一种特殊类型。肝癌所致之鼓胀,病情危重,预后不良,在鼓胀辨证论治的基础上,需结合中西医抗肝癌治疗。可结合实验室检查明确诊断,协助治疗。

【辨证论治】

辨证要点

肝癌发病后,病情进展迅速,病情重。因此要全面掌握辨证要点。

1.辨虚实患者本虚标实极为明显,本虚表现为乏力倦怠,形体逐渐消瘦,面色萎黄,气短懒言等;而右胁部有坚硬肿块而拒按,甚至伴黄疸、脘腹胀满而闷、腹胀大等属标实的表现。

2.辨危候晚期可见昏迷、吐血、便血、胸腹水等危候。

治疗原则

针对肝癌患者以气血亏虚为本,气血湿热瘀毒互结为标的虚实错杂的病机特点,扶正祛邪,标本兼治,以恢复肝主疏泄之功能,则气血运行流畅,湿热瘀毒之邪有出路,从而减轻和缓解病情。治标之法常用疏肝理气、活血化瘀、清热利湿、泻火解毒、消积散结等法,尤其重视疏肝理气的合理运用;治本之法常用健脾益气、养血柔肝、滋补阴液等法。要注意结合病程、患者的全身状况处理好“正”与“邪”,“攻”与“补”的关系,攻补适宜,治实勿忘其虚,补虚勿忘其实。还当注意攻伐之药不宜太过,否则虽可图一时之快,但耗气伤正,最终易致正虚邪盛,加重病情。在辨证论治的基础上应选加具有一定抗肝癌作用的中草药,以加强治疗的针对性。

分证论治

·肝气郁结

症状:右胁部胀痛,右胁下肿块,胸闷不舒,善太息,纳呆食少,时有腹泻,月经不调,舌苔薄腻,脉弦。

治法:疏肝健脾,活血化瘀。

方药:柴胡疏肝散。

方中柴胡枳壳香附陈皮疏肝理气;川芎活血化瘀;白芍甘草平肝缓急。疼痛较明显者,可加郁金、延胡索以活血定痛。已出现胁下肿块者,加莪术桃仁、半夏、浙贝母等破血逐瘀,软坚散结。纳呆食少者,加党参白术、薏苡仁、神曲等开胃健脾。

·气滞血瘀

症状:右胁疼痛较剧,如锥如刺,入夜更甚,甚至痛引肩背,右胁下结块较大,质硬拒按,或同时见左胁下肿块,面色萎黄而黯,倦怠乏力,脘腹胀满,甚至腹胀大,皮色苍黄,脉络暴露,食欲不振,大便溏结不调,月经不调,舌质紫暗有瘀点瘀斑,脉弦涩。

治法:行气活血,化瘀消积。

方药:复元活血汤。

方中桃仁红花大黄活血祛瘀;天花粉“消扑损瘀血”;当归活血补血;柴胡行气疏肝;穿山甲疏通肝络;甘草缓急止痛。可酌加三棱莪术、延胡索、郁金、水蛭、廑虫等以增强活血定痛,化瘀消积之力。或配用鳖甲煎丸或大黄广虫丸,以消症化积。

若转为鼓胀之腹胀大,皮色苍黄,脉络暴露者,加甘遂、大戟、芜花攻逐水饮,或改用调营饮活血化瘀,行气利水。

·湿热聚毒;

症状:右胁疼痛,甚至痛引肩背,右胁部结块,身黄目黄,口干口苦,心烦易怒,食少厌油,腹胀满,便干溲赤,舌质红,苔黄腻,脉弦滑或滑数。

治法:清热利胆,泻火解毒。

方药:茵陈蒿汤。

方中茵陈、栀子、大黄清热除湿,利胆退黄。常加白花蛇舌草、黄芩、蒲公英清热泻火解毒。疼痛明显者,加柴胡香附、延胡索疏肝理气,活血止痛。

·肝阴亏虚

症状:胁肋疼痛,胁下结块,质硬拒按,五心烦热,潮热盗汗,头昏目眩,纳差食少,腹胀大,甚则呕血、便血、皮下出血,舌红少苔,脉细而数。

治法:养血柔肝,凉血解毒。’

方药:一贯煎。

方中以生地、当归、枸杞滋养肝肾阴血;沙参、麦冬滋养肺胃之阴;川栋子疏肝解郁。出血者,加仙鹤草、白茅根、牡丹皮清热凉血止血。出现黄疸者,可合茵陈蒿汤清热利胆退黄。

肝阴虚日久,累及肾阴,而见阴虚症状突出者,加生鳖甲、生龟板、女贞子、旱莲草滋肾阴,清虚热。肾阴虚日久常可阴损及阳而见肾之阴阳两虚,临床见形寒怯冷、腹胀大、水肿、腰酸膝软等症,可用金匮肾气丸温补肾阳为主方加减化裁。

在辨证论治的基础上应当选用具有一定抗肝癌作用的中草药,如清热解毒类的白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、拳参、蛇莓、马鞭草、凤尾草、紫草、苦参、蒲公英、重楼、野菊花、肿节风、夏枯草等;活血化瘀类的大蓟、菝葜、鬼箭羽、地鳖虫(廑虫)、虎杖、丹参、三棱、水红花子、水蛭等;软坚散结类的海藻、夏枯草、牡蛎等。

若合并血证、黄疸、昏迷或转为鼓胀者,可参照有关章节进行辨证论治,病情危重者尚须中西医结合救治。

【转归预后】

初起以气滞、血瘀、湿热的邪实之证为主,日久则肝失疏泄、脾失运化与统摄、肾失温煦与滋养,正虚邪盛,正不胜邪,而出现肝进行性肿大、疼痛剧烈,并可合并黄疸、血证、昏迷等危重证候,也可转为鼓胀等难治之症。

本病自然病程约一年,病势凶险,早期手术根治结合中西医综合治疗,部分病例尚可得到改善,中晚期肝癌则预后差,为消化道恶性肿瘤中死亡率较高的一种。近年来开展中西医结合疗法,对提高疗效,改善患者的预后有一定作用。

【预防与调摄】

积极防治病毒性肝炎,对降低肝癌发病率有重要意义。加强肝癌的普查工作也是早期发现肝癌的重要方法。

调摄的目的在于提高生存率,延长生存期,改善生存质量。其重点在于注意患者全身状态的变化,如体重、皮肤改变、精神状态等。饮食应富于营养易消化的食物,忌食生冷油腻及硬性食物,忌用损害肝肾功能及对胃肠道有刺激性的食物和药物。加强心理调摄,心情开朗,树立战胜疾病的信心,积极配合治疗。病情危重者,加强护理,密切观察生命体征。

【结语】

肝癌为临床常见恶性肿瘤,且病情进展迅速。究其病因,多为脏腑气血亏虚,瘀毒、湿热凝结于肝,以肝失疏泄为基本病机。其病位在肝,但与胆、脾胃、肾密切相关。其病性多见本虚标实,虚实夹杂。主要辨证分型包括肝气郁结、气滞血瘀、湿热聚毒、肝阴亏虚。临床辨证要注意其本虚,并要顾及邪实。临床用药要遵照辨病与辨证相结合的方法,缓缓图之,最大限度地延长患者的生存期,改善生存质量,提高生存率。

【文献摘要】

《难经·五十五难》:“然积者阴气也,聚者阳气也,故积者五脏所生,其始发有常处,其痛不离其部,上下有所终始,左右有所穷处也;聚者六腑所成,其始发无根本,上下无所留止,左右无所穷处,其痛常移易也。”

《树后备急方·治卒心腹症坚方》:“治卒暴腹中有物如石,痛如刺,昼夜啼呼,不治之,百日死。”

《诸病源候论·积聚候》:“诊得肝积,脉弦而细,两胁下痛。”

【现代研究】

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,近年来大量研究表明:中医药在本病治疗中越来越多地被采用。中医药在治疗中晚期肝癌方面已成为常用的治疗手段。

临床研究

目前对肝癌的辨证分型尚无统一标准,一般分为以下几型:①气滞型(肝郁气滞);②血瘀型;③脾虚型(或兼湿困);④温热型(或热毒);⑤阴虚型(肝肾阴虚或气阴两虚)。

临床上常是数型并见。肝癌早期多为肝郁气滞、脾虚,进而出现血瘀、湿热等型,晚期则多见肝肾阴虚[上海中医药杂志1990;(4):30L潘氏等认为肝癌的基本病变为瘀、毒、虚,邪实正虚。采用以健脾理气、化痰软坚、清热解毒为治法的“肝复方”与放疗、化疗对照治疗晚期肝癌。“肝复方”主要由黄芪党参白术茯苓柴胡桃仁、丹参、蚤休、牡蛎等药物组成,气滞血瘀型加土鳖、莪术三七香附,肝郁脾虚型加郁金、淮山药陈皮、麦芽,肝胆湿热型加茵陈、蒲公英、木通,阴虚内热型加丹皮、鳖甲。治疗结果表明,中医药组治后半年和1年生存率(43.3%和20.0%)高于放疗组(25.0%和0),治后瘤体稳定率分别为85%(中医药组)、87%(放疗组)和46%(化疗组)。提示中医药既能延长患者生存期,又能稳定瘤体,放射治疗对局部肿瘤控制优于中医药和化疗,但未转化为延长生存期的作用[北京中医1987;(3):3]。彭氏等用扶正消瘤片(人参、女贞子、黄芪、枸杞、丹参、三七红花·、川芎、桃仁、白英、蒲公英、仙鹤草、白花蛇舌草等)治疗原发性肝癌177例,总有效率61.02%。其中临床治愈3例,显效3l例,有效74例,无效69例[中西医结合肿瘤杂志1998;(1):24]。张氏在分析了化疗、放疗中常见的毒副反应后,指出放疗多见热毒伤阴之证,治法应以清热解毒、生津润燥、两补气血、健脾益肾、滋养肝肾为主;而化疗则多见气血亏损、脾胃失调、肝肾受损之证,治法宜补气养血、健脾和胃、滋补肝肾为主[中西医结合杂志1988;(2):14]。

·实验研究

1.肝癌健脾理气治则的研究屠氏在大鼠肝癌前病变阻断实验中揭示,健脾理气、活血化瘀、清热解毒三类中药均有阻断肝癌前病变的作用,而以前者为优,对促癌阶段亦有阻断作用IB中瘤1989;(1):31L姚氏在此基础上对诱癌过程中出现的N—ms、H—ms的过量表达进行研究发现,健脾理气中药能使N—ms表达接近正常。这提示中药能于基因水平逆转大鼠肝癌前病变的发生[中华医学杂志1989;(3):134L吕氏等研究健脾理气药对荷肝癌腹水瘤小鼠自然杀伤细胞(NK细胞)活性的影响,采用脾虚模型小鼠,其中NK细胞活性降低,荷瘤小鼠健脾理气药治疗可恢复NK细胞活性至正常范围,但用活血化瘀药及清热解毒药则无此作用;用一定量环磷酸胺,NK细胞活牲更加降低。但加用健脾理气药有一定调节作用;若荷瘤小鼠先予健脾理气药再给环磷酰胺,可使NK细胞活性恢复良好,瘤体缩小明显[中西医结合防治肿瘤1987;(2):97)。

2.肝癌清热解毒治则的研究吕氏等用复方龙葵注射液(龙葵、蛇毒、白英、当归、丹参、郁金的提取成分)连续作用于小鼠肝癌(Hn)腹水型癌细胞,对其增殖有明显阻抑作用,抑制率87.35%,P<0.01,具有非常显著的高效抗癌作用[中西医结合防治肿瘤1987;(2):4l]。松崎氏小柴胡汤及其成分对细胞凋亡的研究表明黄芩甙元在100-200ug/ml范围内作用于肝癌细胞48h内引起典型的细胞凋亡[国外医学·中医中药分册1996;(6):36]。

·肝癌性疼痛的治疗

肝癌引起疼痛在临床较为常见。张氏综述了近年来中医药治疗癌性疼痛的研究现状,主要包括中药内服、中药外用、中西医结合及针灸等治法[山东中医学院学报1995;(1):69]。