长春中医学院教授 云正华 庄 严 肖永林
患者，男，63岁，退休工人。1993年5月12日由3位家属搀扶来诊，来后即躺在诊查床上。家属代述其胃脘部连及胸部闷满堵塞不适，长期食欲不振，食不消化，大便不凋，乏力倦怠，疲劳至极，时常噫气，夜间睡眠不安10余年，曾去多处经多人诊治，服用中西药如胃舒平、胃乐新、乐胃片、胃康优、胃铋治、吗叮啉、三九胃泰、脾胃舒、香砂养胃丸、健脾丸、大山楂丸等成药及汤药无数，均效果不显，近年来日渐加重，精神郁闷，情绪很差，自觉胃里长东西，身患不治之症，即将不久离开人世。本月初曾做胸透、胃钡透、胃镜等多项检查，均未见异常改变。但因本人自觉症状犹在，根本不相信，认为家属有意隐瞒其病情，精神、体质状况日下。经人介绍，延余诊治。
视其面色灰黄晦暗，形体略瘦，痛苦面容，疲惫不堪，浯声低微，呻吟不已；舌体胖大，舌质淡红隐青，苔白厚腻，中部微发黄，脉沉弦无力。
按之腹部平坦、柔软，肝脾不大，胃脘部无压痛，腹部叩诊略呈鼓音，心肺听诊无异常。
经四诊合参，周密分析，考虑此证属仲景先师所论之“心下痞，按之自濡，但气痞耳”。遂诊为虚实相兼、寒热错杂之痞证。拟消痞除满，调补脾胃，协调寒热之法治之。为其疏方：枳实20g，厚朴15g，黄连10g，干姜7．5g，麦芽20g，半夏15g，人参15g，白术15g，茯苓15g，瓜蒌2()g，薤白15g，桂枝重0g，甘草10g，6剂，水煎服。每剂煎3次，每日服2次，早、晚分服。
6剂尽，由老伴倍同来诊，面露笑容，主动叙述病情，胸部满闷症状明显减轻，胃脘部稍舒，但仍有噫气，舌脉基本同前。余感诊断正确，药证相符，效不更方，仍用上方减去瓜蒌、薤白、桂枝，枳实、厚朴分别改为15g及10g，加旋复花工5g(包煎)、代赭石30g(先煎)、香附15g，6剂，水煎服。
服罢，该患自己来诊，精神状态明显转佳，病情又见好转，堵闷感、噫气基本消失，饮食略增，夜卧较安，大便调和，舌苔薄白腻。继用上方减去旋复花、代赭石，枳实、厚朴均用10g，加佛手15g，砂仁15g(后下)、藿香10g(后下)，6剂，水煎服。
四诊时见其气色明显好转，精神愉快，语声宏亮，步履稳健，以往症状皆消，饮食、睡眠均可。因考虑其罹患多年，应予以彻底根治。为巩固疗效，又用上方加山楂15g、神曲15g，6剂，水煎服。嘱其每日服药1次，以善其后。
待半月后再见此患时，形神俱佳，身体略胖，与初诊时判若两人。
此患共服药24剂，10余载宿疾月余而瘳。
【医生甲】请老师谈—下对此病的辨证思路。
【老师】此患多年胸脘堵闷不适，加之食欲振，食不消化，大便不调，乏力倦怠等，当系脾胃病。一般脾胃病的形成不外乎饮食不节、劳役过度、精神刺激等几方面的因素所致。李呆认为“饮食不节则胃病，胃病则气短精神少，而生大热……胃病则脾无所禀受，故亦从而病焉”，“形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻，脾既病则其胃不能独行津液，故亦从而病焉”，“喜怒忧思，损耗元气，资助心火，火胜则乘其土位，此所以病也”。患者患病多年，究竟因上述何种原因而得，已不重要，亦不必细究，但脾胃受伤是肯定的。脾胃是元气之本，元气又是健康之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则百病由生。
从现症来看，其胃脘部连及胸部满闷堵塞不适，但不痛，按之柔软，又行胸透、胃钡透、胃镜等检查均无器质性病变，当属祖国医学所论之痞证——“心下痞”。主要症状是自感满闷堵塞而不痛，按之柔软，乃由脾胃素虚，升降失司，无形之寒热互结于心下，气壅湿聚，久而痰食交阻，气机阻塞于胸腹之间而成。脾胃居于中焦，是升降运动的枢纽，升则—卜输于心肺，降则下归于肝肾。只有脾胃健运，才能维持“清阳出上窍、浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢、浊阴归六腑”的正常升降运动。若脾胃气虚，升降失常，则内而五脏六腑，外而四肢九窍，都会发生种种病证。因而该患又有周身乏力倦怠，饮食不佳，大便不调，睡眠不安等症状。又该患病程较长，但无器质性病变，历经多方多法用药治之，恐有寒温不适、攻补失当之嫌，终致虚实相兼、寒热错杂之痞，依四诊所见，其以胸脘部满闷堵塞为主，应属实多虚少；舌苔厚腻，中部发黄，当热重于寒。宜用消痞除满散结，调补脾胃，协调寒热之法治之。临床上此类患者并不少见，且多系病程较长，自以为是慢性胃病而屡用胃药而疗效不显著。
【医生乙】老师所用方剂似是仲景之枳术汤与半夏泻心汤加减而成，请老师谈一下治疗此证选方用药之思路。
【老师】说得对。此方确系仲景之半夏泻心汤与枳术汤加减化载而成，实为东垣之枳实消痞丸，用此方治本证最为恰当。是方载于《兰室秘藏·卷上·心腹痞门》“治右关脉弦，心下虚痞，恶食懒倦，开胃进饮食”。由于姜5g，炙甘草、麦芽曲、白茯苓、白术各10g，半夏、人参各15g，厚朴20g，枳实、黄连各25g组成。方中药物虽仅10味，但却集仲景先师之经方枳术汤、半夏泻心汤、理中丸与后世著名的四君子汤4首方剂于1方。以方药测证，该方恰治虚实相兼、寒热错杂之痞，症必见心下痞满而不痛，不欲饮食，食少不化，体弱乏力倦怠，大便不调等。方中枳实、厚朴同用，且量偏大，重在行气消痞除满；黄连清热燥湿除痞，半夏辛温散结和胃，干姜温中祛寒，三者合用，辛开苦降之力尤佳，助枳、朴行气开痞，且协调寒热；因脾胃虚弱，故用参、苓、术、草补气健脾祛湿；麦芽消食和胃；甘草益气和中，调和诸药。合而用之，有消有补，有寒有热，共奏消痞除满，健脾和胃，调和寒热之效。一诊用方实则是枳实消痞丸与仲景之枳实薤白桂枝汤合方，方中用瓜蒌、薤白、桂枝旨在增强通阳散结除满之功，针对其胸脘皆满闷堵塞而设。二诊胸满基本消失，仍噫气，遂用枳实消痞丸加旋复花、代赭石，实又寓仲景之旋复代赭汤之意，加香附开郁结之气，增加降逆止噫之效。后则用枳实消痞九加芳香化浊、开胃消食之品，全面调理脾胃，以增强脾胃的受纳、消导、运化、升清降浊之力，终收全功。
【医生丙】老师，此患见胸脘部满闷堵塞，食欲不振，大便不调等症，为何不考虑足肝郁气滞，横犯脾胃呢?
【老师】问得好。但应注意痞证的特点是心下(胃脘部)堵闷不舒而不痛，以手按之柔软无物，说明内无有形之邪，只是由某种原因导致脾胃之气机壅滞。气机痞塞而成，故按之柔软而不硬不痛。若肝气郁结，气滞血滞，或血不养肝，必使肝脉阻滞而胁痛，疼痛的特点是胀痛不舒或流窜作痛，不得转侧，病位当是胸胁部：当然肝气郁结，横犯脾胃，可导致肝脾不和或肝胃不和，又会出现恶心、呕吐，或大便泄泻等症，倘历经数岁，肝郁日久，气滞血瘀，可导致症症瘕积聚等，那么除疼痛及脾胃不和之症状外，切诊时也就不是“按之濡”了。故“但满而不痛”、“按之濡”是此证的辨证要点。
【医生丁】老师，痞证与痞满或胀满是否是同证而异名呢?西医学中的哪些疾病属于本证的范畴呢?
【老师】痞证即为痞满，均指心下(即胃脘部)堵塞不通，胸膈满闷不舒，外无胀急之形，触之柔软，按之不痛的证候。此证最早记载于(黄帝内经》中，称为摲駭、撀鷶、 “否塞”、 摲?？？ 脏’； 《伤寒杂病论》中则明确指出“满而不痛者，此为痞”，是《伤寒论》太阳病变证中的—个独立证；后世医家所论颇多，且有不同的分类。目前临床上多以虚痞、实痞分类，且有虚实相兼、寒热错杂之证。痞，亦可作为一个症状，出现在其他一些疾病中。临床上只要以胃脘部痞塞不舒为主者，均可称为痞证，系脾胃疾病中常见病证之一，西医学中的胃肠神经官能症、胃肠功能紊乱、消化不良症、胃下垂、慢性浅表性胃炎、慢性萎缩胃炎等疾病均属此范畴。此外，在其他疾病过程中，如出现痞满症状者，亦可参照本病辨证施治。
胀满则与此证不同。胀满是指腹内胀急，外见腹部膨隆，甚则腹满拒按，按之则痛的病证。正如《丹溪之法·痞》中所言“胀满内胀而外也有形，痞则内觉痞闷而外无胀急之形也”，言简而意赅，一语道破了鉴别两者的要点。