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 《临床激光治疗学》 > 第四章 泌尿、生殖系疾病的激光治疗

四、前列腺增生症

(一)概述

临床上前列腺增生,由于所含腺体及肌纤维比例不同,前列腺可能大而软或者小而硬。重量常为数十克,也有病例重达一百多克的。一般增生的腺体结节,逐渐增大,压迫周围的腺体组织,使其退化萎缩,最后变为包囊,厚度约3~5mm,颜色灰白而坚硬,与增生的腺体之间有很明显界线。手术易于剥离,增生多发生于前列腺侧叶及中叶,后叶不发生。前列腺增生常分为三类:①单叶肥大 可有中叶肥大,颈下叶肥大及三角区下叶肥大;②两侧叶肥大③三叶均肥大,包括两侧叶及中叶。

增生的前列腺由于体积增大,致使后尿道变长而弯曲、狭窄,同时也使膀胱底部抬高发生尿道梗阻,排尿困难,残余尿增多,病程长。病情严重时,上尿路受反压力影响而产生积水逐渐使肾功能受损。

1.病因 在前列腺增生中过度的性生活及未经彻底治疗好的后尿道炎;睾丸功能变异;尿道梗阻及其它结构的改变;饮酒过度及摄入刺激性食物均成为诱因。在原诱因作用下前列腺产生炎性反应,或后尿道炎及膀胱炎等造成前列腺增生。

2.临床表现 前列腺增生症的症状产生轻重并不前列腺大小成正比,而与增生的部位关系密切。症状多是排尿机能障碍,常在不知不觉中出现,并逐渐加重,其病史可持续数年至数十年。常邮的症状有:

(1) 频尿急 早期症状最突出的是尿频尿急,以夜间最突出。发生尿频的原因系由于膀胱颈部充血,残余尿中轻度感染,刺激膀胱口部所致。尿急多由膀胱炎症引起。

(2)排尿困难 开始表现为排尿等待及排尿无力,继而尿流变细、中断,甚至出现尿潴留。

(3)尿失禁 常为晚期症状,最易发生在患者入睡时,由于盆底肌肉松弛而出现尿失禁。增大的腺体一方面造成排尿困难,但另一方干扰了膀胱口括约机制,也可以发生尿失禁。

(4)血尿 主要由膀胱炎症及合并结石时出现。常为镜下血尿,如果为腺体表面的血管扩张破裂时可引起肉眼血尿。出血量大,而发生尿道内血块堵塞致急性尿潴留。

(5)急性尿潴留 前列腺增生症中60%的病例可出现。在受寒、运动剧烈、饮酒或食入刺激性强的食物后未能及时排尿,引起肥大的腺体及膀胱颈部充血、水肿而产生尿潴留。

增生的前列腺到晚期增生得不到改善,排尿困难可发展成尿毒症,常为晚期症状。由于下尿路长时间梗阻,逐渐引起上尿路病理变化,以至于损害肾功能。患者主要表现为无力疲倦,饮食不振,大便秘结,头痛,口渴,皮肤及粘膜干燥,舌苔增厚等。血检,非蛋白氮增高,CO2­结合力降低,尿比重低,血压增高等。

3.诊断 50岁以上男性患者有尿路梗阻者应进行检查。常用的方法有:

(1)肛诊 是临床上既简单而又可靠的方法,检查前排空膀胱。指诊时请注意前列腺的大小、硬度、活动、中央沟及表面情况。一般前列腺增生其表面隆起光滑,具有一定的弹性,边缘清楚,中央沟变浅或消失。前列腺增生分三度:第一度表面光滑硬韧,中央沟消失;第二度上极摸不清;第三度周围关系不清。指诊发现前列腺无明显增大时,不要轻易否定前列腺增生症。其原因可能是中叶或颈下叶增生而向膀胱内突出;或者是小的侧叶增生而压迫尿道所致。为了解肾功,膀胱病变可进行排泄性静脉泌尿造影,导尿管导尿测定残余尿。

(2)膀胱镜检查 主要针对梗阻表现不严重而能进镜者均应行膀胱镜检查。主要优点在于镜下能直接观察前列腺增生的情况及膀胱内有无结石、肿瘤、憩室等病变。膀胱镜下常见为①尿道显著变长,而且向前弯曲;②膀胱颈缩小而且失去圆形之形状③膀胱颈后唇显著隆起,常不易看清三角区及输尿管口;④膀胱壁有众多小梁、小房或有时见憩室;⑤少数病例合并结石、肿瘤等。

1、治疗 前列腺增生症在膀胱镜下激光手术收效快,而损伤小,对发生尿路梗阻、年龄大、无膀胱及上尿路并发病尤为适用,是近年来临床上新兴的快速而安全、疗效好的手术方法。此手术方法无前列腺全切除术后产生尿失禁的并发症。

(二)激光术前准备

按膀胱镜检查术进行准备,膀胱镜于术前12小时消毒(10%福尔马列林液消毒)。同时检查患者肾、心、肝、肺功能及血、尿常规检查。

麻醉:前列腺增生进行膀胱镜下激光手术常用止痛润滑胶灌注麻醉,由于手术时间短,大多数病者可不须其它麻醉。高度紧张患者应耐心说明手术的安全性,取得良好协作。特殊患者可选择骶丛或鞍麻及骶害内麻醉。

(三)激光手术

患者本位与膀胱镜下激光碎石术相同。对外阴进行清洗消毒(常用.1%新洁尔灭液)。铺无菌洞巾,冬天手术时,手术间内应保持温暖。用止痛润滑胶经尿道外口注入、左手拇、食指轻捏住龟头、右手指向后捏挤阴茎把药物向后排入膀胱内。约待3~5分钟,取出消毒膀胱镜用冲洗盐水冲洗,消毒用甲醛。上好内芯插入膀胱镜,当膀胱镜进入后尿道部有阻塞感时,退出内芯,改上纤维镜,并仔细观察尿道内阻塞情况。此时可邮尿道内突出物。由活检孔导入Nd:YAG激光光纤。光纤头在导入前应削去外保护层约4mm。常用功率40W。根据梗阻程度随时调整出光量。如镜下见尿道阻塞中,将光刀头与梗阻灶贴紧,可将膀胱镜先端适当向贴近增生灶加压。切记,光纤头必须外露于膀胱镜前部约1cm,也就是必须要在镜下看清光纤及病灶方能触发激光进行切割;一侧突出者,治疗该侧以切割;双侧突出者,应同时切割;突出较重,光刀接触切割,或汽化之。光切后突出增生的前列腺组织不必立即剥离,术后3天局部开始脱离并由里向外逐渐修复。手术完毕,退出光刀。再进行尿道观察,如梗阻增生前列腺未解除,再导入激光刀切除。

(四)术后处理

镜下激光手术后局部渗出见于部分患者,一般无急性尿血发生,渗血系局部光切组织修复脱落现象,在排尿时出现,刚开始初尿有血液混合尿液排出,排尿不久,即为纯尿,为防出血,促进创面早日修复,术后给予止血剂,口服、静脉滴注、肌肉注射均可,此外给予大剂量维生素C及B1,B2,VAD,VE等口服,适当应用抗生素可防止感染发生,有心、肺、肾合并症者给予及时治疗。

除上述治疗外,在术后可以辅助中医疗法:排尿困难在中医文献中名曰癃闭,治疗时应以辨证施治。

清利下焦湿热:以治其原因,活血调气,软紧之品以消气血凝聚之症结。组方:扁畜9g  海藻9g 生龟板15g 生鳖甲15g 生牡蛎15g 川柏6g 知毒 12g 广木香4.5g 赤芍6g 红花4.5g 水煎,每日1剂,分2次服。

清热得尿法:下焦实热的用八正散加味。组方:车前子9g 木通9g 矍麦9g 扁蓄9g 滑石12g 山栀9g 大黄6g 甘草梢6g,水煎每日1付,分2次服。

激光手术后,对老年肾虚者,宜用补气滋养药。纯阴化阳汤:组方熟地12g 玄参12g 肉桂3g 车前子3g,水煎,每日1剂2次服。

前列腺增生镜下激光治疗为主,药物治疗可以巩固手术疗效。患者多在激光手术后24小时排尿正常,疼痛轻微,术后处理取决与手术时采用的麻醉方式。鞍麻等术后要密切观察,以防麻醉平面过高产生危险。每日观察排尿中情况,如肉眼血尿多,而且时间长者必须再镜下激光止血。一般镜下手术后,肉眼血尿一日比一日更少。术后多饮水,饮食无刺激性,营养高的食物对术后全面恢复极有力。术后3周后排尿不通畅者系梗阻未彻底解除可再激光再通。