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第八章 肺脓肿

【总论】

肺脓肿(lung abscess)是由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染,早期为肺组织的感染性炎症,继而坏死、液化、外周有肉芽组织包围形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽,脓肿破溃进入支气管后咳出大量脓臭痰。X线显示含气液平的空腔。多发生于壮年,男多于女。自抗生素广泛应用以来,发病率有明显降低。

【病因和发病机制】

急性肺脓肿感染的细菌一般与口腔、上呼吸道的常存细菌相一致,包括需氧、兼性厌氧和厌氧细菌。近十多年来,由于厌氧菌培养技术的进步,急性吸入性肺炎与肺脓肿的厌氧菌感染达85%-94%。有报导纯属厌氧菌感染的肺脓肿占58%;需氧与厌氧菌混合感染占42%。较重要的厌氧菌有胨链球菌、胨球菌、核粒梭形杆菌,产黑色素杆菌、口腔炎杆菌和韦荣球菌等;常见的需氧和兼性厌氧菌为肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。

根据感染途径,肺脓肿可分为以下类型。

一、吸入性肺脓肿

病原体经口、鼻咽腔吸入为肺脓肿发病的最主要原因。正常情况下,呼吸道有灵敏的咳嗽反射,可以防止误吸。但当有扁桃体炎、鼻窦炎、凿槽脓溢或龋齿等脓性分泌物;口腔、鼻、咽部手术后的血块,齿垢或呕吐物等,在神志昏迷、麻醉等情况下,或由于受寒、极度疲劳等诱因的影响,全身免疫与呼吸道防御功能降低,在深睡时可将各种污染物经气管被吸入肺内,造成细支气管阻塞,病原菌繁殖而发病。吸入性肺脓肿常为单发性,其发病部位与解剖结构和部位有关。右部支气管较陡直,且管径较粗大,吸入物易吸入右肺。在仰卧位时,好发于上叶后段或下叶背段;坐位时误吸,好发于下叶后基底段;右侧位时,则好发于右上叶前段或后段形成的腋亚段。

二、继发性肺脓肿

在某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染所致的继发性肺脓肿;肺部邻近器官化脓性病变,如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿、或食管穿孔感染穿破至肺所形成肺脓肿;要注意的是阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部,易穿破膈至右肺下叶,形成阿米巴肺脓肿。

三、血源性肺脓肿

因皮肤外伤感染、痈疖、骨髓所致的败血症、脓毒菌栓经血行播散到肺,引起小血管栓塞、炎症、坏死而形成肺脓肿。常为两肺外周部的多发性病变。致病菌以金黄色葡萄球菌为常见。

【病理】

细支气管受感染物阻塞、小血管炎性栓塞,肺组织化脓性炎症、坏死,形成肺脓肿,继而坏死组织液化破溃到支气管,脓液部分排出,形成有液平的脓腔,空洞壁表面常见残留坏死组织。镜检示急性肺脓肿有大量中性粒细胞的浸润,伴不等量的大单核细胞,有向周围扩展的倾向,甚至超越叶间裂,延及邻接的肺段。若脓肿靠近胸膜,可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎,发生胸膜粘连;如张力性脓肿,破溃到胸膜腔,则可形成脓气胸。急性肺脓肿经积极抗生素的治疗,若气道通畅,则脓液经气道排出,而脓腔逐渐消失。

慢性肺脓肿是由於急性期治疗不彻底,或支气管引流不畅,大量坏死组织残留脓腔,脓腔壁纤维母细胞增生,肉芽组织使脓腔壁增厚。在肺脓肿形成过程中,坏死组织中残存的血管失去肺组织的支持,管壁损伤部分可形成血管瘤,此为反复中,大量咳血的病理基础。腔壁表面肉芽组织血管较丰富,亦可引起咳脓血痰或小量咯血。肺脓肿的上述病理改变可累及周围细支气管,致其变形或扩张。临床上对3-6月或更久不能愈合的脓肿称之为慢性肺脓肿。

【临床表现】

急性肺脓肿患者中,有70%-90%的病例为急性起病,且多数有齿、口咽部的感染灶、或手术、劳累、受凉等病史。患者感畏寒、高热,体温达39-40℃,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。炎症累及胸膜可引起胸痛,且与呼吸有关。病变范围大,会出现气急。同时还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身毒性症状。如感染不能及时控制,于发病的10-14天,突然咳出大量脓臭痰及坏死组织,每日可达300-500ml。臭痰多系厌氧菌感染所致。约有1/3病人有不同程度的咯血,偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量脓痰后,体温明显下降,全身毒性症状随之减轻,数周内一般情况逐渐恢复正常。部分病人缓慢发病,有一般的呼吸道感染症状,如咳嗽、咳脓痰和咳血,伴高热、胸痛等。

肺脓肿破溃到胸膜腔,有突发性的胸痛、气急,出现脓气胸。

慢性脓胸患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和反复咯血,可有贫血、消瘦等表现。

血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰,痰量不多,极少咯血。

体征与肺脓肿的大小、部位有关。病变较小或位于肺脏深部,多无异常体征;病变较大,脓肿周围有大量炎症,叩诊呈浊音或实音,因气道不畅使呼吸音减低,有时可闻及湿啰音;并发胸膜炎时,可闻及胸膜摩擦音或胸腔积液的体征。慢性肺脓肿常有杵状指(趾)。血源性肺脓肿体征大多阴性。

【实验室检查】

急性肺脓肿血白细胞总数达(20-30)×109/L,中性粒细胞在90%以上,核明显左移,常有毒性颗粒。典型咳出的痰呈脓性、黄绿色,可夹血,留置分层。慢性患者的血白细胞可稍升高或正常,红细胞和血红蛋白减少。

痰细菌学检查:经口咳出的痰很易被口腔常存菌污染;咳出的痰液应及时作培养,不然则污染菌在室温下大量繁殖,难以发现致病菌,且接触空气后厌氧菌消亡,均会影响细菌培养的可靠性。所以急性肺脓肿的脓痰直接涂片染色可见很多细菌,如α-溶血链球菌、奈瑟球菌等口腔常存的不致病菌;即使发现肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、肠源革兰染色阴性杆菌、绿脓杆菌等,不一定就是肺脓肿的致病菌。环甲膜穿刺以细导管在较深入吸取痰液,可减少口腔杂菌污染的机会。采用经纤维支气管镜双套管防污染毛刷,采取病灶痰液,作涂片染色检查和需氧、厌氧菌培养,则能明确其致病菌。痰液检查应争取在采用抗生素前进行。细菌的药物敏感试验有助于选择有效抗生素。

并发脓胸时,胸脓液的需氧和厌氧培养较痰液更可靠。急性原发性肺脓肿不常伴菌血症,所以血培养对诊断帮助不大,而对血源性肺脓肿患者的血培养可发现致病菌。

【X线检查】

吸入性肺脓肿早期为化脓性炎症阶段,X线呈大片浓密模糊浸润阴影,边缘不清,或为团片状浓密阴影,分布在一个或整个肺段。脓肿形成后,脓液经支气管排出,脓腔出现圆形透亮区及液平面,其四周被浓密炎症浸润所环绕。吸收恢复期、经脓液引流和抗生素治疗后,肺脓肿周围炎症先吸收,逐渐缩小至脓腔消失,最后仅残留纤维条索阴影。慢性肺脓肿脓腔壁增厚,内壁不规则,有时呈多房性,周围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚,肺叶收缩,纵隔可向患侧移位。

并发脓胸时,患侧胸部呈大片浓密阴影;若伴发气胸则可见到液平面。

侧位X检查可明确肺脓肿的部位及范围大小,有助于作体位引流和外科手术治疗。

支气管造影术通常用于慢性肺脓肿疑有并发支气管扩张者。

血源性肺脓肿,病灶分布在一侧或二侧,呈散在局限炎症块,或边缘整齐的球形病灶,中央有小脓腔和液平。炎症吸收后,亦可能有局灶性纤维化或小气囊后遗阴影。

【纤支镜检查】

有助于发现病因和及时治疗。如见异物,应取出异物以利气道引流通畅;疑为肿瘤阻塞,则可作病理活检诊断,并应经纤支镜导管尽量接近脓腔,加强脓液吸引和病变部位注入抗生素,以提高疗效与缩短病程。

【诊断和鉴别诊断】

对有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入后,突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史的患者,其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高,X线示浓密的炎性阴影中有空腔、液平,作出急性肺脓肿的诊断并不困难。有皮肤创伤感染,疖、痈等化脓性病灶,伴发热不退、咳嗽、咳痰等症状,X线胸片示两肺多发性小脓肿,可诊断为血源性肺脓肿。痰、血培养,包括厌氧菌以及药物敏感试验,对确定病因诊断、指导抗菌药物的选用有重要价值。

肺脓肿应考虑与下列疾病相鉴别。

一、细菌性肺炎

早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状和X线胸片表现很相似,但常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口唇疱疹、铁锈痰,不会有大量脓臭痰;X线胸片示肺叶或段性实变,或呈片状淡薄炎症病变,边缘模糊不清,没有空腔形成。

二、空洞性肺结核继发感染

空洞性肺结核为一慢性病,常有呼吸道和全身症状,而无严重急性毒性症状和咳大量脓臭痰,痰中找到结核菌可确诊。但在并发化脓性细菌感染时,可出现急性感染症状和咳较多脓痰,由於化脓性细菌大量繁殖痰中难以检出结核菌。如患者过去无典型的慢性结核病史和临床表现,易将结核性空洞继发感染误诊为肺脓肿。所以要细心地询问病史和辨认X线胸片有无慢性结核病的病理性变化,对诊断结核性空洞有帮助。如一时不能鉴别,可按急性肺脓肿治疗控制急性感染后,胸片可显示纤维空洞及周围多形性的结核病变。痰结核菌可阳转。

三、支气管肺癌

支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染,但形成肺脓肿的病程相对较长,因有一个逐渐阻塞的过程,毒性症状多不明显,脓痰量亦较少。阻塞性感染由于支气管引流不畅,抗生素不易控制炎症和发热,因此在40岁以上出现肺局部反复感染、且抗生素疗效差的患者,要考虑有支气管肺癌所致阻塞性肺炎可能,应常规作纤支镜检查。以明确诊断。支气管鳞癌病变可发生坏死液化,形成空洞,但一般无毒性或急性感染症状。X线胸片示空洞壁较厚,多呈偏心空洞,残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平,空洞周围亦少炎症浸润,肺门淋巴结可能肿大,故不难与肺脓肿区分。经纤支镜肺组织活检,或痰液中找到癌细胞,肺癌的诊断得以确立。

四、肺囊肿继发感染

囊肿继发感染时,其周围肺组织有炎症浸润,囊肿内可见液平,但炎症反应相对轻,无明显中毒症状和咳较多的脓痰。当感染控制,炎症吸收,应呈现光洁整齐的囊肿壁。如有以往的X线片作对照,诊断更容易。

【治疗】

急性肺脓肿的治疗原则是抗菌和痰液引流。

急性肺脓肿的感染细菌包括厌氧菌,一般均对青霉素敏感,在病程一个月内的患者,经积极抗生素治疗,治愈率可达86%。肺脓肿的致病厌氧菌中,仅脆弱类杆菌对青霉素不敏感,而对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。青霉素可根据病情,一般120万-240万u/d,病情严重者可用1000万u/d静脉滴注,以提高坏死组织中的药物浓度。体温一般在治疗3-10天内降至正常,然后可改为肌注。如青霉素疗效不佳,改用林可霉素1.8g/d静脉滴注,或克林霉素0.3g,口服,一日4次。或甲硝唑0.4g,每日3次口服或静脉注射。抗生素如有效,宜持续8-12周,直至X线上空洞和炎症的消失,或仅有少量稳定的残留纤维化。

在全身用药的基础上,可加用抗生素药物局部治疗,如用青霉素30万单位稀释在5-10ml生理盐水中,先作4%普罗卡因,或2%的普罗卡因局部麻醉,随后经鼻导管或环甲膜穿刺滴注抗生素至气管内,按脓肿部位取适当体位静卧1小时,每日1次。有条件时,可经纤支镜在X线透视下,将细支气管导管插入脓腔接近病灶的引流支气管,直接注入抗生素药液。

体位引流有利于排痰,促进愈合,但对脓痰甚多,且体质虚弱的患者应作监护,以免大量脓痰涌出,无力咳出而致窒息。

经积极内科治疗而脓腔不能闭合的慢性肺脓肿,并有反复感染或大咯血的患者,需考虑作手术切除;对支气管阻塞引流不畅的肺脓肿,尤应疑为癌肿阻塞,或有严重支气管扩张伴大咯血者亦需作手术治疗,对伴有脓胸、或支气管胸膜瘘的患者,经抽脓液、冲洗治疗效果不佳时,亦作肋间切开闭式引流。

血播性肺脓肿,常为金黄色葡萄球菌所致,另应结合血培养及细菌的药物敏感度进行对败血症的有关治疗。此外,还需积极处理肺外化脓性病灶。

【预防】

应重视口腔、上呼吸道慢性感染,以杜绝污染分泌物误吸入下呼吸道、诱发感染的机会。对口腔和胸腹手术的病例,要认真细致做好术前的准备,术中注意麻醉深度,及时清除口腔呼吸道血块和分泌物,加强术后口腔呼吸道护理,如慎用镇静、镇痛止咳药物,重视呼吸道湿化、稀释分泌物、鼓励患者咳嗽,及时吸出呼吸道异物,保持呼吸道的引流通畅,从而有效地防止呼吸道吸入性感染。积极治疗皮肤痈疖或肺外化脓性病灶,不挤压痈疖,可以防止血源性肺脓肿的发病。