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 《古今医案按》 > 卷七

心脾痛

罗谦甫治江淮漕运使崔君长子.年二十五.体丰肥.奉养膏粱.时有热证.因食凉物.服寒药.至元庚辰秋.久疟不愈.医用砒霜截药.新汲水送下.禁食热物.疟不止.反加吐利.腹痛肠鸣.时复胃脘当心而痛.屡医罔效.延至次年四月.因劳役烦恼.前证大作.罗诊之.脉弦细而微.手足稍冷.面色青黄不泽.情思不乐.恶烦冗.食少.微饱则心下痞闷呕吐酸水.发作疼痛.冷汗时出.气促.闷乱不安.须人额相抵而坐.内经云.上气不足头为之苦倾.中气不足.溲便为之变.肠为之苦鸣.下气不足.则为痿厥心 .又曰.寒气客于肠胃之间.则卒然而痛.得炅乃已.炅者.热也.非甘辛大热之剂则不能愈.为制扶阳助胃汤.炮干姜一钱五分.人参、草豆蔻、炙草、官桂、白芍各一钱.陈皮白术、吴茱、益智各五分.炮熟附子二钱.姜、枣煎.服三帖.大势皆去.痛减过半.至秋先灸中脘三七壮.以助胃气.次灸气海百余壮.生发元气.滋荣百脉.以还少丸服之.则善饮食.添肌肉.明年春.灸三里二七壮.乃胃之合穴也.亦助胃气.又引气下行.春以芳香助脾.育气汤加白檀香.戒以惩忿窒欲.慎言节食.一年而平复.

滑伯仁治一妇人.盛暑洞泄.厥逆恶寒.胃脘当心而痛.自腹引胁.转为滞下.呕哕不食.医以中暑霍乱疗之.益剧.脉三部俱微短沉弱.不应呼吸.曰.此阴寒极矣.不亟温之则无生理.内经虽曰用热远热.又曰.有假其气.则无禁也.于是以姜、附温药.服之七日.诸证悉去.再以丸药除其滞下.而安.

丹溪治一人.以酒饮牛乳.患心疼年久.饮食无碍.虽盛暑饮食身无汗.医多以丁、附治之.羸弱食减.每痛以物拄之.脉迟弱弦而涩.大便或秘结或泄.又苦吞酸.时七月.以二陈汤加芩、连、白术桃仁、郁李仁、泽泻.每旦服之.屡涌出黑水.若烂木耳者.服之二百余帖.脉涩渐退.至数渐添.纯弦而渐充满.时冬暖.意其欲汗.而血气未充.以参、、归、芍、陈皮、半夏、甘草.服之痛缓.每旦夕一二作.乃与麻黄、苍术、芎、归、甘草等药.才下咽.忽晕厥.须臾而苏.大汗.痛止.

一妇春末.心脾疼.自言腹胀满.手足寒过肘膝.须绵裹火烘.胸畏热.喜掀露风凉.脉沉细涩.稍重则绝.轻似弦而短.渴喜热饮.不食.以草豆蔻丸.三倍加黄连、滑石.神曲为丸.白术为君.茯苓为佐.陈皮为使.作汤下百丸.服至二斤而愈.

震按二条脉象.俱似虚寒.而丹溪以湿热治者.上条屡服热药不效.且年久饮食无碍.大便或秘或泄.知其为停饮也.此条以胸前畏热喜凉.及脉沉细涩为据.所为稍重则绝者.以细涩故也.与阔大而软之为虚寒不同矣.故加黄连、滑石.遍观丹溪案.凡脉弦细涩者.俱不用温药.想其阅历多而认得真也.又一妇心与头互换作痛.用清空膏而愈.亦云瘦弱脉涩.以四物加桃仁、酒芩、陈皮甘草调理.

虞天民治一妇.四月间多食青梅得病.日间胸膈中大痛如刀锥.至晚胸中痛止而膝KT 大痛.盖痰饮随气升降故也.医作胃寒治.与姜、桂、丁、沉、荜茇、乌、附之类.病反剧.加口渴.小水淋漓.虞诊其六脉洪数而滑.知为痰病.令熬竹沥.服三日.口不渴.小水亦不淋沥.但胸中与膝互痛如旧.用萝卜子研汁小半碗.吐痰半升.至夜痛尤甚而厥.此引动其猖狂之势也.再用吐法不效.一日清晨.以藜芦末一钱.麝香少许.酸浆水调服.始大吐其痛如脱.调理而安.

震按此条与丹溪治许文懿公案仿佛.许因中脘有食积痰饮.续冒寒湿.抑遏经络.气血不行.津液不通.痰饮上升则为痹疼.下降则为胯痛.须涌泄之.乃以甘遂末一钱.入猪腰子内煨食之.连泄七行.次日胯痛止而足能步.复又大作呕吐.不食烦躁.气弱不语.朱谓多年郁结.一旦泄之.徒引动其猖狂之势.随连用吐剂大吐之.更以朴硝、滑石、黄芩、石膏、连翘等一斤.浓煎冷冻饮料.四日尽四斤.后又腹微满.二便闭.脉歇至于寅卯时.朱谓卯酉为手足阳明之应.此胃与大肠积滞未尽.二日内令服紫雪至五两.得稍安.又小溲闭痛.饮以萝卜子汁半盂.得吐立通.又小腹满痛不可扪摸.神思不佳.以大黄、牵牛作丸.连下之.得如烂鱼肠、 油条者.而神思渐安.脉乃不歇.自病半月.不食不语.惟脉皆平常弦大.次年行倒仓法.全愈.朱公此案.宛似戴人.较之花溪.更加险峻.故节录附此.又一童子久疟初愈.心脾疼.六脉伏.痛稍减时.气口紧盛.余皆弦实而细.意其宿食.以小胃丹十余粒.服十二次.药尤狠.恐难学.

游以春治一嫠妇.年三十余.忽午后吐酸水碗许.至未时.心前作痛.至申时痛甚.晕去不省人事.至戌方苏.每日如此.屡治不效.游至.用二陈下气之剂.亦不效.熟思之.忽忆针经有云.未申时气行膀胱.想有瘀血滞于此经致然.遂用归尾、红花各三钱.干漆五钱煎服.吐止痛定.晕亦不举.次日复进一帖.第三日加大黄桃仁饮之.小便去凝血三四碗而痊.

震按先吐酸水然后心前作痛.医者必认胃病.而以痰气兼湿热治.否则兼寒湿治耳.乃从所发之时想到气行于小肠膀胱.果得小便去凝血而愈.内经所谓病在上求之下也.岂庸手所能办.

孙东宿治查良川.怒后食鱼.骨哽喉中.即以馒头粽肉等压之.骨虽下.便觉胸膈不快又服消骨药两日.胸膈胀痛殊甚.饮食悉从背后而下.恶寒发热.六脉弦数.因思骨哽之后.用硬物压之.伤其胃脘.必有瘀血停蓄膈间.将食管逼在背后.故饮食觉从背后下也.今但消去瘀血.庶使食管复元.以五灵脂为君.山楂、延胡、桃仁枳壳为臣.赤芍、丹皮香附、山栀仁、柴胡、石菖蒲为佐使.水煎.入韭菜汁一杯饮之.大便泻一次.即胸膈宽快.痛减大半.饮食乃从右边而下.右边喉胸稍痛.吞物甚艰苦.吐出痰皆血腥气.改以山栀、赤芍、归尾、桃仁、刘寄奴、五灵脂、丹皮、穿山甲煎.入韭菜汁服之.两帖全瘳.

震按同一瘀血致痛.上条难辨.此条易认.因硬物吞压.启其思路耳.然想到食管逼在背后.思路巧极.

歙溪吴入峰之室.胃脘作痛.两胁胀急.痛一阵.则汗出一番.两颧红.唇口亦红.饮食汤水.饮之立吐.不受者三日夜矣.孙东宿诊之.两寸脉洪大.两尺沉微.孙以井水半碗百滚汤半碗.名曰阴阳汤.用此调元明粉一钱五分.服之不惟不吐.痛减半矣.少顷.大便行三次.因食豆腐及粥太早而痛复作.唇脸皆红.此必有虫.故如是也.与桂枝白芍甘草乌梅、川椒、五灵脂、杏仁.水煎.痛乃定其大半.再与苍术、浓朴、山楂枳实茯苓、延胡、香附.一帖全止.但心背皮肤外疼.不能着席而睡.以芎、归、苓、术、橘、半、浓朴、腹皮、香附甘草.调养全愈.

震按阴阳汤调元明粉.亦一医痛急着.续用三方.皆纯正可宗.给谏章鲁斋.暑月心中大痛.服香薷饮.痛势转增.李士材曰.寸口弦急.痰食交结也服香砂二陈汤两帖.痛虽略减.困苦烦闷.更以胃苓汤加半夏二钱.大黄三钱.下黑屎数枚.痛减三四.仍以前汤用大黄四钱.下胶痰十数碗.始安.

章生公在南都应试.八月初五.心口痛甚.至不能饮食.李诊之.寸口涩而软.与大剂归脾汤.加人参三钱.官桂一钱.生公曰.痛而骤补.实所不敢.得无与场期碍乎.李曰.第能信而服之.可以无碍.恐反投破气之药.其碍也必矣.遂服之.不超时而痛减.更进一剂.并饮独参汤.两日而愈.场事获竣.

王金 曰.予读中秘书时.馆师韩敬堂先生常患膈痛.诊其脉洪大而涩.予用山栀仁、赤曲、通草、麦芽、香附、芎、归煎汤.加姜汁、韭汁、童便、竹沥饮之而止.一日.劳倦忍饥.痛大发.亟邀予至卧房.问曰.晨起痛甚.不得待公.服家兄药.药下咽.如刀割.痛益甚不可忍.何也.予曰.得非二陈、平胃、乌药、紫苏之属乎.曰然.曰.是则何怪乎其增病也.夫劳饿而发.饱逸则止.知其虚也.饮以十全大补汤.一剂而痊.

震按李公二案.一用峻下.一用大补.皆以脉为凭.王公一案.先用行血通气.后用十全大补.先凭于脉.后凭于因.乃知丹溪以脉因证治名书.扼其要而病无遁情也.

李时珍治一人.素饮酒.因寒月哭母受冷.遂病寒中.食必佐以姜、蒜.至夏酷暑.又多饮水.兼怀怫郁.因病右腰一点胀痛.牵引右胁.上至胸口.则必欲卧.发则大便里急后重.频欲登圊.小便长而数.或吞酸.或吐水.或作泻.或阳痿.或厥逆.或得酒少止.得热少止.但受寒食寒.或劳役.或入房.或怒.或饥即发.止则诸证泯然.甚则日二三发.服温脾胜湿滋补消导药.皆微止随发.时珍思之.此乃饥饱劳逸.内伤元气.清阳陷遏不能上升所致.遂用升麻葛根汤合四君子加柴胡苍术、黄 煎服.仍饮酒一二杯助之.其药入腹则觉清气上行.胸膈爽快.手足和暖.头目精明.诸证如扫.每发一服.即止.若减升麻葛根.或不饮酒.则效便迟.大抵人年五十以后.其气消者多.长者少.降者多.升者少秋冬之令多.春夏之令少.若禀受弱而有前诸证者.并宜此药活法治之.

震按此种病近来颇多.每从右胁胀痛至中脘.或吞酸.或吐水.或作泻.肢冷不食.予每以二陈汤加香附白芍苍术、良姜、草蔻、胡卢巴等.服之颇效.但易于发.发久则渐重.欲其不发.殊苦无策.观此病饮酒少止.得热少止.似有间可寻矣.乃不用温药.而以升、柴、葛、二术、参、 升阳益胃.实得力于东垣.惜不载脉象为恨.然云每发一服即止则亦不能不发也.

一妇人胃脘痛.勺水不入.寒热往来.或从火治.用芩、连、栀、柏.或从寒治.用姜桂、茱萸.展转月余.形体羸瘦.六脉弦数.几于毙矣.高鼓峰曰.此肝痛也.非胃脘也其病起于郁结生火.阴血受伤.肝肾枯干.燥迫成痛.医复投以苦寒辛热之剂.胃脘重伤其能瘳乎.急以滋肾生肝饮与之.一昼夜.尽三大剂.五鼓熟寐.次日痛定觉饿矣.再用加味归脾汤加麦冬、五味.十余剂而愈.

震按江应宿治一男子.心脾痛.六脉弦数.曰.此火郁耳.投姜汁炒黄连、山栀泻火为君.川芎、香附开郁.陈皮枳壳顺气为臣.反佐以炮姜.从治一服而愈.再与平胃散加姜炒黄连、山栀.神曲糊丸服.永不发.与此案脉同治异.可合参之.

尝阅临证指南治脘痛.大半是肝邪犯胃.或挟痰.或挟瘀.或兼寒.或兼热.再辨胃之虚实.肝之寒热.而错综参伍以为治.即紫金丹、栝蒌薤半桂枝汤.泻心和枳实、姜汁.异功加归、芍.总皆古法.不立新方.其用石决明、桑寄生、阿胶、生地、杞、苓、石斛等.以养胃汁.即鼓峰滋肾生肝法也.其用苏木、人参桃仁、归尾、郁金、栀仁、琥珀、茺蔚以红枣肉丸.即孙东宿治查良川法也.惟缓逐其瘀.用蜣螂、 虫、灵脂各一两.桃仁二两.桂枝尖生用五钱.蜀漆炒黑三钱.老韭白根捣汁丸.以虫豸入血搜逐.及诸配合之药为最巧.又阳微浊凝.用炒川椒一钱.泡干姜钱半.炮黑乌、附各三钱.大剂辛热驱寒.不加监制之药为最猛.惟此二方有大力量.然指南全部.亦仅数年之医案.岂足概先生之一生.自刊行以来.沾溉后学.被其惠者良多.而枵腹之辈.又藉此书易于剿袭.每遇一证.即抄其辞句之精华.及药方之纤巧而平稳者.录以应酬.竟可悬壶.无论大部医书.畏如望洋.即小部医书.亦束之高阁.惟奉指南乐其简便.而不知学之日益浅陋也.嗟乎.岂指南误人乎.抑人误指南乎.

〔附〕薛生白先生治嘉善一人胃脘痛.胸膈痞塞.向作痰治气治.均不效.有前辈与控涎丹.服数日.大泻不止.上稍舒而体倦甚.遂进六君子汤.数帖后.精神复而痛胀如前矣薛用千金子煎汤.磨沉香、木香、檀香降香丁香.服一月而全愈.服时亦作泻.薛云无妨.故守其法而收功.

杭州议叙部郎叶体醇少年时.脘痛不能食.身极羸瘦.上海杜良一先生.用纲目浓朴煎丸.每晨以人参二钱煎送丸药三钱.服一月而痛除根.食大进.身遂肥胖.浓朴煎丸 浓朴去皮锉用.生姜二斤连皮切片.以水五升同煮干.去姜焙朴.以干姜四两.甘草二两.再同浓朴.以水五升煮干.去草.焙姜朴为末.用枣肉、生姜同煮熟.去姜捣枣和丸梧子大.每服五十丸.