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 《古今医案按》 > 卷五

咳嗽

张戴人治HT 阳刘氏男子.年二十余.病劳嗽咯血.吐唾粘臭不可闻.秋冬少缓.春夏则甚.寒热往来.日晡发作.状如 疟.寝汗如水.累服麻黄根、败蒲扇止汗.汗自若也.又服宁神散、宁肺散止嗽.嗽自若也.戴人先以独圣散涌其痰.痰如鸡黄.汗随涌出.昏愦三日不醒.时时饮以凉水.精神稍开.饮食加进.乃与桂苓甘露饮、人参半夏丸.服之不辍.数日乃愈.

又治东门高三郎.咳嗽年半.耳鸣三月矣.嗽脓血.面多黑 .身热.喉中不能发声.戴人曰.嗽之源.心火之胜也.秋伤于湿.冬生咳嗽.冬水既旺.水湿相接.隔绝于心火.火不下降.反而炎上.肺金被烁.发而为嗽.金 既久.声不能发.医者补肺肾.皆非也.令备西瓜、冰雪等物.乃用涌泄之法.继以去湿之药.病日已矣.

丹溪治一男子.三十五岁.因连夜劳倦不得睡.感嗽疾.痰如黄白脓.嗽声不出.时初春大寒.医与小青龙汤四帖.觉咽喉有血腥气上逆.遂吐血线自口中左边出一条.顷遂止.

如此每一昼夜十余次.诊其脉弦大散弱.左大为甚.人倦而苦于嗽.丹溪云.此劳倦感寒.因服燥热之剂以动其血.不急治.恐成肺痿.遂与参、 、术、归、芍、陈皮、炙甘草、生甘草、不去节麻黄.煎成.入藕汁.服两日而病减嗽止.却于前药去麻黄.又与四帖.而血证除.脉之散大未收敛.人亦倦甚.食少.遂于前药去藕汁.加黄芩砂仁、半夏.至半月而安.

丹溪治一人.年五十余.患咳嗽.恶风寒.胸痞满.口稍干.心微痛.脉浮紧而数.左大于右.盖表盛里虚.问其素嗜酒肉.有积.后因接内.涉寒冒雨忍饥.继以饱食酒肉而病先用人参四钱.麻黄连根节一钱五分.与二三帖.嗽止寒除.改用浓朴、枳实、青陈皮、栝蒌、半夏为丸.参汤送下.痞除.

震按咳嗽痰血声不出.今人不过养阴清肺而已.有敢用吐下药者哉.又敢用参、 、归术、麻黄者哉.至如暴嗽恶风寒.其脉证皆属表邪.而其因则系里虚.今人不过轻剂散之和之而已.敢以人参、麻黄并用哉.然非麻黄、人参并用.势必淹缠日久.合于伤风不醒积成痨之说矣.可见善医者法门广大无边.不善医者小心与大胆均误也.

汪石山治一妇.年三十.质弱.产后咳嗽痰臭.或作肺痈治.愈剧.两脚渐肿至膝.大便溏泄.小腹胀痛.午后发热.面红气促.不能向右卧.汪诊脉虚小而数.曰.凡咳嗽左右向不得眠者.上气促下泄泻者.发热不为泻减者.皆逆候也.按此病原于脾.经曰.脾主诸臭.入肺为腥臭.入心为焦臭.入肝为腐臭.自入为秽臭.盖脾不能营运其湿.湿郁为热.酿成痰之臭也.经曰.左右者.阴阳之道路.脾虚则肺失所养.气劣行迟.壅遏道路.故咳嗽气促.不能右卧也.脾虚必夺母气以自养.故心虚发热而见于午也.脾主湿.湿胜则内渗于肠胃为溏泄.外渗于肌肉为浮肿.今用参、术、甘草补脾为君.茯苓渗湿为臣.麦冬保肺气.枣仁安心神为佐.陈皮、前胡消痰下气为使.东壁土受阳气最多.用之为引.盖土能解诸臭.亦能补土.取钱氏黄土汤之义也.服一帖.前病略减.病者喜.汪曰未也.过时失治午后发热.真阳脱矣.泄而脚肿.脾气绝矣.必数服后无反复.方是佳兆.

震按难经本文.心主臭.入肝为臊臭.入肾为腐臭.入脾为香臭.盖腐即秽也.汪公以臊臭作腐臭.香臭作秽臭.换易字面.牵合已说.殊属未妥.何不于酿成痰臭之下.继之曰脾虚则土陷水中.反现所胜之脏之臭而秽也.第其立方.专主于补.不用清热药以解臭.而佐东壁土以解臭.洵是高手.

又按脾臭主香者.如无病患见饮食.自有馨香气味.即脾脏本体之臭为用也.若病患见饮食.不以为香.反以为恶.是脾失其职.体变而用亦变也.此义汪公未曾详说.

一人年十九.面白质弱.因劳思梦遗.遂吐血碗余.自是微咳倦弱.后忽身发大热.出疹.疹愈.阴囊痒甚.搓擦水流.敷以壁土.囊肿如盏大.遂去土.以五倍子涂少蜜.炙燥为末敷之.遂愈.复感风寒.其嗽尤甚.继以左右胁痛.石山诊其脉虚而数.外证畏风寒.呕恶.倦动.粪溏气促.曰.此金极似火也.夫心属火而藏神.肾属水而藏志.二经俱属少阴.而上下相通.今劳思则神不宁而梦.志不宁而遗.遗则水不升而火独亢也.肝属木.主藏血.其象震.震为雷.心火既亢.同类相应.引动龙雷之火.载血而溢出于上窍矣.肝脉环绕阴器.亦因火扰而痛痒肿胀也.火胜金.故肺经虚而干咳.皮毛为肺之合.更因火郁而发疹.大肠为肺之府.故亦传导失宜而粪溏.金虚不能平木.木火愈旺而凌脾.脾虚则呕恶食减.经曰.壮火食气.脾肺之气为壮火所食.故倦于动作.而易感风寒也.经言.两胁者阴阳往来之道路也.为火阻碍.则气不利而痛矣.然火有虚有实.有似火而实非火.故经言有者求之.无者求之.虚者责之.实者责之.此治火大法.前证之火.皆虚火也.非水湿所能折.惟甘温之剂.可以祛除.且经言形寒饮冷则伤肺.又谓脾胃喜温而恶寒.当用甘温健其脾.则肺经不虚.而咳嗽气促自愈.肝木有制.而咳嗽吐血自除.虚妄之火亦自息矣.以参各四钱.神曲、山楂各七分.白术麦冬、贝母各一钱.甘草五分.炒干姜四分.服十余帖.脉数减.嗽渐平.

震按此证似宜养阴.其复感风寒.似宜清理.即见识高者.亦必先以轻剂解表.后用养阴健脾.乃汪公竟进参、 各四钱.佐干姜少许.岂今人所能及哉.脉数减.嗽渐平.信非熟地、阿胶所能胜任.

薛立斋治儒者张克明咳嗽.用二陈、芩、连、枳壳.胸满气喘.清晨吐痰.加苏子、杏仁.口出痰涎.口干作渴.薛曰.侵晨吐痰.脾虚不能消化饮食也.胸满气喘.脾虚不能生肺金也.涎沫自出.脾虚不能收摄也.口干作渴.脾虚不能生津液也.遂用六君、炮姜、肉果补脾.更用八味丸以补土母.而愈.

震按此条不载脉象.以意度之.脉必虚数.观前医之用芩、连.脉数可知矣.若脉虚软不数.谁不能用六君、八味哉.汪薛二公高处在此.然又不可奉为秘诀.请阅后述诸案.便知法非一例.

〔附〕韩飞霞旅寓北方.夏秋久雨.天行咳嗽头痛.用天水散.以葱姜汤调服.应手取效.日发数十斤.此盖甲己土运.湿令痰壅肺气上窍.但泻膀胱下窍而已.不在咳嗽例也.

李士材治太学史明 .经年咳嗽.历医无效.自谓必成虚痨.李曰.不然.脉不数不虚惟右寸浮大而滑.是风痰未解.必多服酸收.故久而弥盛.用麻黄、杏仁、半夏、前胡、桔梗甘草橘红、苏子.五剂知.十剂已.

张远公三年久嗽.服药无功.委命待尽.偶遇士材而乞诊.李曰.饥时胸中痛否.远公曰.大痛.视其上唇白点如粞者十余处.此虫啮其肺.用百部膏一味.加乌梅、槟榔与服.不十日而痛若失.咳顿止矣.令其家人从净桶中觅之.有寸白虫四十余条.自此不复发.

孙东宿治许卓峰.多酒多怒人也.上吐血.下溲血.咳嗽声哑.医皆以为瘵.辞不治.孙诊其脉.左关弦大.右寸下半指.累累如薏苡子状.乃曰.此有余证也.作瘵治者非.盖其人好酒.酒属湿热.助火生痰.火性炎上.迫肺不降.积而生痰.壅于肺窍.以致失音.此痰壅之哑.非肺痿之哑也.其性又多怒.怒气伤肝.故血妄行而不归经.以致吐血尿血.法宜清热开郁化痰.导血归原.若二地、二冬辈滋阴之药.反助其塞而益其热.声音何由而开.况血随气行.气不清.血又何得归原哉.乃用滑石、青蒿.解酒热为君.贝母、郁金、山栀仁、香附.开郁为臣.杏仁、桔梗、丹皮、丹参、小蓟、甘草.化痰清血为佐使.服十帖.血果止.又以贝母一两.童便浸一日.为末.柿霜等分.时时抄舌上化下.五日而声音爽矣.

张路玉治包山金孟珍.正月间.忽咳吐清痰.咽痛.五六日后.大便下瘀晦血甚多.延至十余日.张诊其脉.六部皆沉弦而细.此水冷金寒之候也.遂与麻黄附子细辛汤.其血顿止.又与麻黄附子甘草汤.咽痛亦可.而觉心下动悸不宁.询其受病之源.乃醉卧渴引冷冻饮料所致.改用小青龙去麻黄加附子.悸即止.咳亦大减.但时吐清痰一二口.乃以桂、酒制白芍.入真武汤中与之.咳吐俱止.尚觉背微恶寒倦怠.更与附子汤二剂而安.

震按咽痛下血.不以风火治.而以辛温燥热药始终获效者.由其善于识脉也.

又治礼科姜如农长媳.喘咳无痰.灼热自汗.而怀妊七月.先曾服和解清肺药二十余剂其咳转剧.胎渐不安.邀张诊之.六脉皆濡大无力.右手寸关独盛而涩.曰.此热伤肺气也.反与和解药.逼令汗出.致肺气益燥而咳逆愈甚.不得已.复用苦寒折之.则火转郁伏而不散也.遂用大剂葳蕤.及川芎、杏仁、白薇甘草.取葳蕤汤之半.更以当归桔梗、五味、黄 .益气生津.固肌敛肺.二剂汗止咳减.胎亦向安.更加生诃子皮.四剂而痊.

又治吴佩玉次女.伤风咳嗽.先前自用疏风润肺止嗽之药.不应.转加呕渴咽痛.石顽诊之.六脉浮滑应指.因与半夏散三啜而病如失.或问咳嗽咽痛而渴.举世咸禁燥剂.今用半夏辄效.何也.曰.用药之权衡.非一言而喻也.凡治病必求其本.此风邪挟饮上攻之暴嗽.故用半夏、桂枝.开通经络.迅扫痰涎.兼甘草之和脾胃而致津液.风痰散.营卫通.则咽痛燥渴自已.设泥其燥渴而用清润.滋其痰湿.经络愈壅.津液愈结.燥渴咽痛.愈无宁宇矣.不独此也.近世治风寒咳嗽.虽用表药.必兼桑皮、黄芩、花粉.甚则知、柏之类少年得之.必种吐血虚损之根.中年以后得之.多成痰火喘嗽之患.然此辈之妙用.在于预为地步.诊时泛谓阴虚.防变不足之证.初时元气未衰.服之邪热暂伏.似觉稍可.久之真气渐伤.转服转甚.安虑其不成虚损耶.及见吐血.则不问何经腑脏.属火属伤.血之散结色之晦鲜.瘀之有无.概以犀角地黄寒凉止截之剂投之.致血蓄成根.向后或二月一月一发.虽日服前药不应矣.凡此之类.未遑枚举.尝见一人患项肿发热.延伤寒家视之.则曰大头伤寒.以表药发之.并头亦胀.确然大头无疑矣.病家以其治之益甚.又延杂证家视之则曰湿热痰火.以里药攻之.则头与项前左半皆消.但项后右侧偏肿.则又确乎非大头而为杂证矣.病家又以肿在偏旁.疑为痈毒.更延痈疽家视之.则曰对口偏疽.以托里敷外药治之.则气血益滞.热不得泄.郁遏竟成溃疡矣.本一病也.治之迥异.证亦屡迁.可见其病随药变之不诬耳.第末俗所趋.非此不足以入时.何怪乎圣人性命之学.沦胥不返.遂至若是耶.

震按张公此论.曲尽时医丑态.然谓表药必兼桑皮、芩、粉.血证必用犀角、地黄.恐不至众人皆醉如此.至于病随药变.实有其事.所以旧有不服药为中医之说.若欲见病知源投药辄效.随其寒热虚实.应以温凉补泻.不执一法.不胶一例.变化生心.进退合辙者其惟丹溪先生乎.丹溪则药随病变.病随药愈.宁有病随药变.药为病困之理哉.临证指南咳嗽门.方法大备.温凉补泻皆全.而轻松灵巧处.与丹溪未易轩轾也.