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 《冯氏锦囊秘录》 > 杂症大小合参卷十二

方脉咳嗽合参

夫咳嗽之所以累人者,以其难于立止也。然欲治肺而止嗽,则益害肺而嗽愈甚,盖肺受病而为嗽者,必有因以迫之,治其因则嗽自愈。若不详所自,而徒事于肺,则气无所归,或邪无所散,肺愈苦而嗽愈甚矣。凡伤风久而肺气已虚,发热咳嗽,服发散药而嗽愈甚,或被发散太过者,当用收敛之剂补之。然虚嗽有二日间嗽多,吐痰白沫,或恶心者,为气虚,宜六君子汤加款冬、五味子。如夜嗽多口渴,痰不易出发热,为血虚,宜六味地黄料加麦冬、五味子。若刻而脉紧者,咳而羸瘦,脉形坚大者,咳而脱形。发热脉小坚急者,咳而呕,腹胀且泄,脉弦急者,皆死不治。肺属金,主于皮毛,所主者气;肾属水,主于骨髓,所藏者精气轻浮易上而难下,精沉重易下而难上,此物性之自然,有肺之盛者,即热之作也,气得而上蒸,则不能下生于肾,而肾受邪,故治肾病必先求之于肺,是清其源而滋其化也。《经》曰∶五脏六腑皆令人咳,非独肺也。盖五脏各以其时受病,非其时各传以与之。有自外得者,肺主皮毛,风寒暑湿之邪,自皮毛入内,传脏腑而为嗽也。有自内发者,七情饥饱,内有所伤,则邪气上逆。

肺为气出入之道,故五脏之邪上蒸于肺而为嗽也。然风寒暑湿有不为嗽者,盖因所感者重,不留于皮毛,径伤脏腑,而成伤寒温热诸病。七情亦有不为嗽者,盖病尚浅,只在本脏,未传入肺,所以伤寒以有嗽为轻,而七情饥饱之嗽,必久而后发为重也。夫津液既凝为痰,则不复生血,以周润三焦,故口燥咽干,大便秘结,面如枯骨,毛发焦槁,妇人则因此月水不通。若能化去败痰,自然服饵有效。然不得过行燥削,使痰湿既消,津液亦槁,去湿留热,又非其治矣。务使化痰复为津液,犹化盗贼复为良民可也。丹溪曰∶咳嗽有风寒、有火、有痰、有劳、有肺胀。风寒者,鼻塞声重,恶寒而白,脉弦微是也,宜发散行痰。又有声哑及喘嗽,遇冬则发,此寒包热也。解表则热自除,感冷则咳,膈上有痰也,宜解表豁痰。火者有声,痰少而赤是也。劳者,盗汗出兼痰多吐,继作寒热是也,宜补阴清金。痰者,嗽动便有痰出,痰出嗽止是也,主豁痰。肺胀者,肺为火伤,遂成郁遏,动则喘满,气急声重,或左或右不得眠,此痰挟瘀血,碍气而病,宜养血以流动乎气,降火舒肝以清痰。若嗽而胁下痛者,宜疏肝气,以青皮挟痰药,二陈汤加南星、香附青黛青皮、白芥子、姜汁。若血凝气作嗽者,桃仁(去皮、尖),大黄(酒炒),姜汁丸服。然治咳多用生姜,以其辛散也。初嗽多用发散者,因肺气壅遏,得解散而宽也。若痰因火动,逆上作嗽者,先治火,次治痰,借其火下而痰亦下也。如久嗽脉涩,或虽洪大,按之不鼓,属肺虚,宜五味、款冬、紫菀、兜铃之类,敛而补之。如日数虽久,而脉滑数有力,尚属有余实火,还宜清肺,寻火寻痰而治之。凡饮水一二口而暂止者,并饮酒后而嗽减者,冷嗽也。咳与嗽,本两字义,《内经》作一证连言之,咳者,气动也,阳也。嗽者,兼血也,阴也。故曰咳者,有声无痰,本伤乎气;嗽者,有痰无声,本伤乎血;声痰俱发,气血俱伤,其本虽殊,其标则一。

《经》曰∶秋伤于湿,冬必咳嗽,是知脾无留湿,虽伤肺气,不为痰也。假今湿在肝经,谓之风痰;湿在心经,谓之热痰;湿在脾经,谓之湿痰;湿在肺经,谓之气痰;湿在肾经,谓之寒痰,宜随证治之。咳而无痰者,以辛甘润其肺,咳而嗽者,治痰为先,故以南星、半夏胜其痰,而嗽自愈,枳壳陈皮利其气,而痰自下。若气从脐下逆奔而上者,乃肾虚不能收气归元,切勿徒事于肺,当以破故纸、安肾丸主之。

夫咳嗽生痰上气,多因阴血不足,虚火虚气上浮而为患也。欲消其痰,转耗其血,欲行其气,更泄其元,况从来痰药入腹,其痰不过暂开复闭,有损无功,理宜以微阳之药开其痰,继以纯阴之药补其根,迨至痰之开者复闭,而所用生血之药,早已从天而降,日续一日,久久而血生,血生而气返血室,如浪子归家,复能振作立业,所借以驱胶结之痰,即此气也。此际略加化痰之药,则痰去气存,自然痊可。然饮食最宜致慎,不但肥甘生痰,浓味伤阴,即平旦至日中行阳二十五度,饮食易消,故不成痰,日中至合夜,行阴二十五度,饮食不消,故易成痰,是以释教过午戒食,亦护身之一则也。

丹溪云∶干咳嗽极难治,此系火郁之甚,乃痰郁火甚在肺上,以苦桔梗开之,下用补阴降火药,不已即成劳,宜重补阴,盖肺为华盖,五脏六腑,火自内起,熏蒸焚灼,水涸金伤。若至久咳声哑,是肺管破也,不治。在初起者,是寒包热,辛以散之。

《衍义》云∶有妇人患热久嗽,身如炙,肌瘦将成肺劳,以枇杷叶、木通、款冬花、紫菀、杏仁、桑皮各等分,大黄减半,如常制蜜丸,樱桃大,食后夜卧,含化一丸,未终剂而愈。又有久嗽不已,饥则胸中大痛,须视上唇有白点如粞者,此虫啮其肺也。用百部膏一味,加乌梅、槟榔与服,下其虫则愈。肺虫其形如蚕,令人咳嗽声嘶也。

古方治火郁干咳嗽者,甚少,治风寒湿咳嗽者,甚多,盖不分内外所因,新久之异也。夫形寒饮冷,则咳嗽有痰,固当以温寒散湿为主,如人参、半夏之类。若夫气动火炎久咳嗽无痰,又当以清热润燥为先,如天冬麦冬知母、贝母、石膏、栝蒌之类。

世人徒知肺主皮毛,外感风寒为寒,不知传里郁久变为热也。况五脏之尊,心虽为主,而肺居其上,肺为华盖,下覆四藏,合天之德,通达风气,性爱温而恶寒恶热,心火若炎,上蒸其肺,金被火伤则叶萎,倚着于肝,肝发痒则嗽。更有心肝虚弱,不能传阳于下焦,遂至正阳俱暗,变成嗽矣。肺嗽因萎,倚着于肝,而成病者,犹木扣金鸣也。

先养肺金,抑心肝虚热而和其肾则愈。凡此者,皆他脏受邪,火自内起,熏蒸焚灼而作咳嗽者,亦良多矣。

咳虽肺病,五脏六腑皆能致之,然总其纲领,不过内伤、外感而已。风寒暑湿伤其外,则先中于皮毛,皮毛为肺之合,肺邪不解,他经亦病,此自肺而后传于诸脏也。劳欲情志伤其内,则脏气受伤,先由阴分而病及上焦,此皆诸脏而后传于肺也。凡自表而入者,病在阳,宜辛湿以散邪,则肺清而 愈,自内而生者,病在阴,宜甘以壮水,润以养金则肺宁而 愈。治表者,药不宜静,静则留连不解,变生他病,故忌寒凉收敛,经所谓肺欲辛是也。治内者,药不宜动,动则虚火不宁,燥痒愈甚,故忌辛香燥热,《经》所谓辛走气,气病无多食辛是也。然治表者,虽宜动以散邪。若形病俱虚者,又当补中气而佐以和解,倘专于发散,恐肺气益弱,腠理益疏,邪乘虚入,病反增剧也。治内者,虽宜静以养阴。若命门火衰,不能归元,则参 桂附,在所必用,否则气不化水,终无补于阴也。至夫因于火者,宜清;因于湿者,宜利;因痰者,消之;因气者,理之,随其所见之证而调治。在老人虚人皆以湿养脾肺为主,稍稍治标可也。若欲速愈而亟攻其邪,因而危困者,多矣。

肺受火伤则气逆而为 ,脾有停湿,则生痰而作嗽,虽分六腑五脏之殊,而其要皆主于肺,盖肺为清虚之府,一物不容,毫毛必咳,又为娇脏,畏热畏寒,火刑金故嗽,水冷金寒亦嗽,故咳嗽者,必责之肺,以肺为气之主而出声也。然治之之法,不在于肺,而在于脾,不专在脾而反归重于肾,盖脾者,肺之母,肾者,金之子,虚则补其母,虚则补其子,故《经》曰∶咳嗽烦冤者,肾气之逆也。

如外感风寒而咳嗽者,今人率以麻黄、枳壳、紫苏之类,发散表邪,谓从表而入者,自表而出。如果形气病气俱实者,一汗而愈。若形气病气稍虚者,宜以补脾为主,而佐以解表之药,盖脾主中气,肺主皮毛,惟其虚也,故腠理不密,风邪易以入之。若脾肺不虚,邪何从而入耶?,古人所以制参苏饮中必有参,桂枝汤中有芍药、甘草,解表中兼实脾也。脾实则肺金有养,皮毛有卫,则已入之邪易以出,而后来之邪无自而入矣。若专以解表则肺气益虚,腠理益疏,外邪乘间而来者,何时而已耶,须人参、黄、甘草以补脾,兼桂枝以驱邪,此不治肺而治脾,虚则补其母之义也。有火烁肺金而咳嗽者,宜清金降火,今之医书中论清金降火者,以黄芩天冬麦冬、桑皮清肺金,黄连降心火,石膏降胃火,四物知柏降阴火,贝母、栝蒌,竹沥、枇杷叶润肺而化痰。以上治法,岂不平正通达耶,殊不知清金降火之理,似是而实非,补北方正所以泻南方也。滋其阴自所以降火也。独不观启玄子壮水之主,以制阳光乎?前已详言黄柏知母之不宜用,与大寒凉诸药之害矣,然王节斋云∶凡酒色过度,损伤肺肾真阴者,不可服参 ,服之过多则死。盖恐阳旺而阴消矣。自此说行而世之治阴虚咳嗽者,视参 如砒毒,以黄柏知母为灵丹,使患此症而服此药者,百无一生,良可悲也。盖病本起于房劳太过,亏损真阴,阴虚而火上,火上而刑金,故 , 则金不能不伤矣,宜先以壮水,如六味地黄之类,补其真阴,使水升而火降,随即以参 救肺之品,以补肾之母,使金水相生而病易愈矣。世之用寒凉者,肤浅庸工,固不必齿,间有知用参 者,不知先壮水以镇火,而遽投参 以补阳,反使阳火愈旺,而金益受伤,此所谓不识先后者也。有脾胃先虚,土虚不能制水,水泛为痰,子来克母而嗽者矣。又有初虽起于心火刑金,因误服寒凉,以致脾土受伤,肺益虚而嗽者,乃火位之下,水气承之,子来救母,肾水复火之仇,寒水挟本势去侵于肺胃,水冷金寒,故嗽。前病未除,新病愈甚,粗工不达此义,尚谓痰火难除,寒凉倍进,岂不殆哉!斯时也,须用六君子汤加泡姜以补脾肺,八味丸以补土母,而引水归源。

有嗽而声哑者,盖金实不鸣,痰火郁于中也。金破亦不呜,肺气伤于内也。实则清之,破则补之,皆治肺之道也。又须知少阴之络入肺中,循喉系于舌本,肺为之标,本虚则标弱,故声乱咽嘶舌萎,声不能前,以救本为主。亦有喉燥失音者,古方用猪脂二斤,熬油去渣,入白蜜一斤,再炼成膏,一匙一匙,挑服润之。有大声喊叫,喉破失音者,不可作火治,而用凉药,须大补,八珍加甘桔,倍参 作伤损治。然足少阴脉挟舌本,而足太阴脉络舌旁,手少阴脉系舌本。若三脉虚则痰涎乘虚,闭塞其脉道,而舌不能转运言语也。三经血少,不能营舌,亦令人暗,故久病失血后,及误汗下后,心家气血衰,不能鼓舌者,并用独参汤八物加减有痰加竹沥,《衍义》云∶有暴嗽服诸药不效,或教之进佐料鹿茸丸,大菟丝子丸方愈,故有本有标,却不可以其暴嗽而疑,骤补之,非所以易愈者,亦觉之早故也。

吐血多起于咳嗽,咳嗽血者,肺病也方家多以止嗽药治肺,兼治血而不效,何也?盖诸书虽分咳血嗽血出于肺,咯血唾血出于肾,然实咳嗽咯唾皆出肾,盖肾脉入肺循喉咙,挟舌本,其支者,从肺出络心,注胸中,故二脏相连,病则俱病,而其根在肾,肾中有火有水,水干火燃,阴火刑金,故咳,水挟相火而上,化为痰入于肺,肺为清虚之府,一物不容,故嗽中有痰唾,带血而出者,肾水从相火炎上之血也。岂可以咳嗽独归之肺耶?《褚氏遗书·津润论》云∶天地定位,水位乎中,人肖天地,亦有水焉在上为痰,在下为水,伏皮为血,从毛窍中为汗,可见,痰也、水也、血也,一物也。血之带痰而出者,乃肾水挟相火炎上也。又云∶服寒凉百不一生,饮溲溺百不一死,童便一味,可为治血之要。然暴发之际,用之以为降火消瘀之急剂则可,若多服亦能损胃。褚氏特甚言寒凉之不可用耳。若是则黄柏知母,从所禁用,童便又不宜多服,治之当如何?曰∶惟六味地黄,独补肾水,性不寒凉,不损脾胃,久服则水升火降而愈,又须用人参救肺,补胃药收功,使金能生水,盖滋其上源也。又有一等肾水泛上,上浸于肺,水冷金寒故嗽,肺气受伤,血无所附,方亦吐血,医见嗽血者,火也,以寒折之,病者危,而危者毙矣。须用八味丸补命门火,以引水归原,次用理中汤补脾,清以补肺之母,则肾水归而血复其位矣。

治久嗽用诃子,味酸苦,有收敛降火之功,五味子收肺气,乃火热必用之剂,否仁收肺中风热,然肺寒有火,因于寒者,为宜。桑皮泻肺气,然性不纯良,用之多者,当戒,或用兜铃以其去肺火补肺也,多用生姜,以其辛能发散也。栝蒌子自能润肺,寒能降火,以肺受火逼,失降下之令,今得甘缓润下之助,则痰自降,宜其为治嗽之要药,此皆见病治病之方,发于暂者,藉斯获效。若频愈频发,此根于中而深者矣,岂标药所能治乎?宜早服六味丸以滋肾,午服六君子以补脾,则标本俱顾,不治嗽而嗽自愈也。咳而膺乳痛,即看痰色如何?若浓浊则脓,或黄,或赤,即从肺痿肺痈治。以脉数而虚者,为肺痿,脉数而实者,为肺痈。

久嗽必用熏法,用款花以鸡子清和蜜拌润款花,入有嘴壶中烧,以有口壶嘴,吸烟咽之。若中塞须举起头,以指捻住烟,少顷再吸。五日一次,至六日饱食羊肉馄饨,妙。肺与大肠为表里。若火郁于腑,肺气不得下降,因而咳多,大便闭涩,而脉沉实滑数者,大柴胡汤下之,或用竹沥姜汤下,王隐君滚痰丸。

令醋呛喉,哮嗽不止,诸药不效者,甘胆丸妙。用甘草(去皮)二两,作三段劈开,用猪胆五个浸三日取出,火上炙干,为末,蜜丸,每服四五十丸,临卧茶清送下。

肺主皮毛,平人荣卫周流,内气自皮肤腠理宣达于外,卫护一身,一为风寒外束,内气不畅,变从中起,所以气升痰上而为咳嗽,必从辛散,内郁自宽,邪退正安,而嗽自止,且肺为华盖,性最清肃,倘饥饱劳役,七情内伤,则浊阴上升,或酒肉膏粱,炙爆浓味,则湿热上蒸,肺不得宁静,皆令为咳。夫肺主气,营运血液,周润一身,今肺受邪迫,气从火化,液变为痰,有升无降,气血日衰,成为痨瘵,治者寻源,用药对症无瘥,方可望其功成勿毁也,若以古载五脏六腑之咳,分门求治,则反有歧路亡羊之叹!

咳嗽之脉,浮风紧寒,数热细湿,房劳涩难,右关濡者,饮食伤脾,左关弦短,疲极肝伤,浮短伤肺,法当咳嗽,洪滑多痰,弦涩少血,脉出上鱼,逆气喘急,浮直而濡者,易治。上气喘急而浮肿,身抬胸扇,脉浮大者,死。久嗽脉弱者,可治,实大数者,死。咳而脱形,身热脉小,坚急而疾,是逆也,不过十日死,咳嗽羸瘦,脉形坚大者,死。咳嗽脉沉紧者,死。浮软者,生。沉小伏匿者死,咳而呕,腹满泄,弦急欲绝者,死。《经》曰∶荣气之行常与卫气相随,久嗽损气,则血亦不足,液化为痰,真阴日亏,所以久嗽必成痨。