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 《冯氏锦囊秘录》 > 杂症大小合参卷四

方脉发热证论合参(附恶寒)

夫人居处清净,则阳气周密,邪不能害。若在事烦劳,则阳气解散,邪入伤人,七情伤气,饮食伤形,风寒暑湿伤神,饮食男女伤阴,故《经》曰∶邪之生也,或生于阴,或生于阳。生于阳者,得之风邪寒暑;生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒。故发热症候不一,治各不同,有外感内伤之迥别,寒热补泻之有殊。如伤寒伤风,此外感也。自表入里,宜发表以解散之,此麻黄桂枝之义。以其感于冬令寒冷之日,实时发病,故谓之伤寒,而药用辛热,以胜寒。若时非寒冷,则药当以随时处变矣。如春温之月,则当变以辛凉之药,如夏暑之月,即当变以甘苦寒之药。又云∶冬伤寒不即病,至春变温,至夏变热,其治法必四时而有异也。又有一种冬温之病,谓之非其时而有其病。盖冬寒时也,而反病温焉,此天时不正,阳气反泄,用药不可温热。又有一种时行寒疫,却在温暖之时,时本温暖,而寒反为病,此亦天时不正,阴气反逆,用药不可寒凉,又有一种天行温疫热病,多发于春夏之间,沿门阖境相同者,此天地之疠气,当随时令,参运气而施治,宜用河间辛凉甘苦寒之药,以清热解毒,以上诸症,皆外感天地之邪者也。若夫饮食劳倦,内伤元气,《经》曰∶有所劳倦,形气衰少,谷气不胜,(言胃虚谷少,不能胜任其劳倦也。)上焦不行,(言清气不升也。)下脘不通,(言浊明不降也。)胃气热,(浊阴不降,故胃气热。)热气熏胸中,(少只皆成壮火而上炎,)故内热。此系真阳下陷,内生虚热,故东垣发补中益气之论,用人参、黄 ,甘温之药,大补其气,而提其下陷,此用气药以补气之不足者也。又,若劳心好色,内伤真阴,阴血既伤,则阳气偏胜,而变为火矣。是为阴虚火旺劳瘵之症,故丹溪发阳有余,阴不足之论,用四物加知柏,补其阴,而火自降,此用血药以补血之不足者也。益气补阴,皆内伤症也。一则因阳气之下陷,而补其气以升提之,一则因阳火之上升,而滋阴以降下之,一升一降,迥然不同矣。又有夏月伤暑之病,虽属外感,却类内伤,与伤寒大异。盖寒伤形,寒邪客表、有余之症,故宜汗之。暑伤气,元气为热所伤而耗散,不足之症,故宜补之,东垣所谓清暑益气者是也。又有因时暑热,过食冷物,以伤其内,或过取凉风,以伤其外,此则非暑伤人,乃因暑而自致之病,治宜辛热解表,或辛温理中之药,却与伤寒治法相类者也。凡此数症,皆外形相似,而虚实大有不同,治法多端,不可妄谬,故必审其果,为伤寒伤风及寒疫也,则用仲景法。若果为温病热病及温疫也,则用河间法。果为气虚也,则用东垣法。果为阴虚也,则用丹溪法。如是则药无误用,而天人性命者矣。令人但见发热之症,一概认作伤寒外感,率用汗药以发其表,汗后不解,又有表药以凉其肌,设是虚症,岂不误哉!更有一闻,因虚而发致发热者,遂用补药,又不知气血之分,或气病而补血,或血病而补气,害人亦多矣。故外感之与内伤,寒病之与热炳,气虚之与血虚水炭相反,治之若差,则轻病必重,重病必死矣,可不慎欤!

《经》曰∶春气在经脉,夏气在孙络,长夏气在肌肉,秋气在皮肤,冬气在骨髓中。是故邪气者,常随四时之气血而入客也。至其变化,不可为度。然必从其经气,辟除其邪。

发热之症,实非一端,前论已详,不复再举,令于发热症下,再具阳虚阴虚,二者以申之。夫阳虚阴虚二症,凡昼夜发热,昼重夜轻,口中无味,阳虚之证也。午后发热,夜半则止,口中有味,阴虚之症也。阳全阴半,阳得以兼阴,阴不得已兼阳,自然之理也。阳虚之症责在胃,阴虚之症责在肾,盖饥饱伤胃,则阳气虚矣;房劳伤肾,则阴血虚矣。以药而论之,甘温则能补阳气,苦寒则能补阴血,如四君以补气,四物以补血是也。若气血两虚,但以甘温之剂以补其气为先,兼补其血,盖气旺则能生血也。若只血虚而气不虚,忌用甘温之剂,以补其气,盖旺则阴血愈消矣。故阳虚之与阴虚,苦寒之与甘温,不可不详审而明辩之。虚热大禁发汗,退热不可过用凉剂,故有和取从折属之五法,皆可合宜采用。《经》曰∶阴气不足,则内热乃真不足也。阳气有余则外热,乃假有余也。凡人元气素弱,或因起居失宜,或因饮食劳倦,或因用心太过,以致遗精白浊,自汗盗汗,或内热晡热潮热发热,口干作渴,喉痛舌裂,或胸乳膨胀,胁肚作痛,头颈时疼,眩晕目花,或心神不宁,寐而不寐,小便赤涩,茎中作痛,便溺余沥,脐腹阴冷,或形容不充,肢体畏寒,鼻气急促,一切热症,皆是无根虚火,但服十全大补,有益气汤之类,固其根本,诸症自息。若攻其风热则误矣。

阴虚发热,丹溪用四物加知柏,何如六味壮水之主,以镇阳光?八味益火之源,以消阴翳,为同气相求之妙。

有因大劳,复感风水暑热,或发似疟症,或夜发热咳嗽,医者但知有劳,而不知外邪内陷,误与补药,其邪留滞血脉之间,随气升降,其热如阴虚火动之状而游走经络,此又不可作阴虚火动治也。当以柴葛羌防轻扬之剂,佐以参归抚芎香附之类,以导散之。然阴虚火动之脉,则涩数而无力;外邪内郁之脉,则弦数而有力,是其异也。

有因饮食失宜,日晡发热,口干体倦,小便赤涩,两腿酸痛,一切阴亏症见,而系脾虚者,盖脾为至阴而生血,然禀气于胃,宜用甘温之剂,生发胃中元气而除大热,不可误用苦寒,复伤脾血。若果属肾经阴虚,亦因肾经阳虚,不能生阴耳。《经》曰∶无阳则阴无以生,无阴则阳无以化。不可误投知柏,反伤胃中生气,宜滋肾中水火以固本补脾土,以滋化源,万举万当。

有称发热为劳发者,盖谓劳力辛苦不能收摄,以致元阳浮越在外也,即东垣所谓内伤。若一发散,不更元阳脱尽。若一苦寒,不更虚阳顿亡。

《经》曰∶阳虚则外寒,阴盛则内热,阳盛则外热,阴盛则内寒。盖阳受气于上焦,以温皮肤分肉之间,令寒气在外、则上焦不通,上焦不通,则寒气独留于外,故寒栗也。若有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,骨气热,热气熏胸中,故内热也。若上焦不通利,则皮肤致密,腰理闭塞,玄府不通,卫气不得泄逆,故外热也。若阳气上逆,寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去寒独留,则血凝泣,凝则脉不通,其脉盛大以涩,故中寒也。若夜则恶寒,昼则安静,是阴血自旺于阴分也。夜则恶寒,昼亦恶寒,是重阴无阳也。夜则安静,昼则恶寒是阴气自旺于阳中也。昼则发热,夜则安静,是阳气自旺于阳分也。昼则安静,夜则发热烦躁,是阳气下陷入阴中也。昼则发热烦躁,夜亦发热烦躁,是重阳无阴也。子午潮热,一切发热憎寒者,邪在半表半里也。烦属阳,为有根之火,多出于心也。躁属阴,为无根之火,多起于肾也。

病热而脉数按之不鼓动者,乃寒盛格阳,实非热也。形症似寒,按之而鼓指有力者,此为热盛拒阴,实非寒也。寸口脉微,为阳不足,阴气上入阳中,则洒浙恶寒也。尺脉弱,为阴不足,阳气下陷入阴中,则发热也。内伤发热是阳气自伤,不能布达,降下阴分,而为内热,乃阳虚也。故其脉大而无力,属脾肺,宜补中汤以升补阳气。若阴虚发热,是阴血自伤,不能制火,致阳气升腾,而为表热,乃阳旺也。阴虚也,故其脉数而无力,属心肾,宜六味丸,以培补阴血。然虽有阴阳气血之分,总不出脾胃阳气不足,无以输化所致,一切寒凉俱宜禁用。

凡不时发热者,阳浮在外,里无火也。倦怠少食者,中气不健运也。口干喜饮者,引水自救,里无水也。脉大无力为阳虚,脉数有力为阴虚,法当湿补,以敛浮阳,脉虽鼓指有力,此真气虚而邪气实也。伤寒发热,是寒邪入卫,阳气交争,而为外热,夫阳气主外,为寒所伤而失职,故为热。其脉紧而有力,是外之寒邪,伤卫也,治主乎外。伤暑发热,是火邪伤心,元气耗散,而邪热客入于中,故发为热。汗大泄,无气以动,其脉虚迟而无力,是外之热邪伤荣也,治主乎内。凡病有感者,在皮毛为轻,有伤者,在肌肉稍重,有中者,属脏腑最重。

凡当外感内伤之后,身中之元气已虚,身中之邪热未尽,于此补虚则热不可除,于此清热则虚不能任,半补半清,终非良法,故补虚有二法,一补脾,一养胃。如疟痢后脾气衰弱,饮食不能运化,宜补其脾。如伤寒后,胃中津液久耗者,新者未生,宜养其胃。二者有霄壤之殊也。清热,亦有二法。初病之热为实热。宜用苦寒之药清之;大病后之热为虚热,宜用甘寒之药滋之。二者,亦有霄壤之殊也。况人天真之气,全在胃中,津液不足,生津即是补虚,胃中阳气衰微,温暖即是补虚。脾阴不足,补气须兼润剂。脾气虚寒,补中更要回阳。然天真之源,尤在两肾,寒者温之,热者滋之,阳和得中,无过不及,则所谓少火生气,使气能煦,而血自濡矣。

虚实症候,皆可发热,辨认不真,治则舛锗。大抵人迎脉大于气口为外感;气口脉大于人迎为内伤。浮数为外热,沉数为内热;浮大有力为外热,沉大有力为内热;浮大无力为虚,沉细有力为实。脉紧恶寒谓之伤寒,脉缓恶风谓之伤风;脉盛壮热谓之伤热,脉虚身热谓之伤暑,热而精神不倦,能言有力者为实,精神倦怠懒言无力者为虚。初按则热,久按不热者,是里阳浮表也,为虚;初按则热,久按愈热者,是里热彻表也,为实。壮热时常不减,头足身体一样火烙者,为实;如乍热乍减,头热足冷者,此无根之火,浮越在表在上也,为虚。口干饮冷而多者为实;口干饮汤而少者为虚。身壮热而脉沉细,及极大极数,按之乍大乍大者为虚;身微热而脉洪数不改者为实。身热无汗,二便闭涩者为实;身热有汗,二便通调者为虚;有表而热属表,元表而热属里。发热恶寒者,阳也;无热恶寒者,阴也。时当秋冬收敛闭藏发热者多实;当春夏升生浮长发热者多虚。总热之来,由于里出,或外邪感凑,扰动清阳,或内滞蒸郁,酿成壮火,舍此二实之候,其余非气虚不能收摄元阳,即阴虚不能镇约雷火。潮热之症,有阴阳之分,平旦潮热自寅至申,行阳二十五度,诸阳用事,热在行阳之分,肺气主之,日晡潮热自申至寅,行阴二十五度,诸阴用事,热在行阴之分,肾气主之,一以清肺,一以滋肾。若气虚潮热,参、 、熟、附,所谓温能除大热也。血虚潮热,归、芍、骨皮,所谓养阴退阳也。

凡身虽热而脉和思食者,此表病而里不病也。薄粥浓饮,听其自然,只可节之,不可绝之。常见因热而绝其食,以致中气日虚,里不病者,而亦病焉。若身热而脉微懒食者,引表病有余,而里气不足也。只宜调脾养胃,以敛虚阳。火与元气,势不两立,元气复而火热自己,所谓甘温能除大热也。若身热而脉弦数无力者,此阴虚不能敛阳也,宜养阴以退之。若初病身热而脉浮洪有力者,外感也,从外治。若初病身热而脉沉数有力者,此内伤也,从内治。久则不分内外,未有元气不伤,便宜或从阳虚,或从阴虚,顾本为治。盖初病当分内外,久则总致一虚,此(张)之管见也。

病热有火者生,心脉洪是也。无火者死。沉细是也。沉细或数者,死。浮而涩,涩而身有热者,死。热而脉静者,难治。脉盛汗出不解者,死。脉虚热不止者,死。三消诸失血后,募劳久痢诸虚,复发热者,皆为恶候。凡吃酒人,发热难治。若不饮酒人,因酒发热者,亦难治。缘酒性大热有毒,遇身之阳气本盛,得酒则热愈炽,阴气破散,阳气亦亡,故难治矣。然耗之未至于亡者,犹或可治也。

凡久病恶寒,当用解郁。凡背恶寒甚者,脉浮大无力者,是阳虚也。凡面热恶寒者,是寒郁热也。大凡阳虚则多恶寒,宜用参言之类,甚者,加附子少许,以行参 之

 

人参柴胡散

治邪热客于经络,肌热痰喘,五心烦躁,头目昏痛,夜有盗汗,妇人虚劳骨蒸。

茯苓 赤芍人参 白术 柴胡 当归 半夏曲 葛根 甘草 姜枣水煎服。

 

鳖甲地黄汤

沽虚劳烦热,心下怔悸,妇人血室燥涸,身体羸瘦。

柴胡 当归 麦门冬 鳖甲(醋炒) 石斛 白术(麸炒) 茯苓 熟地 秦艽(各一钱) 官桂(三分) 人参 甘草(各五分) 生妻(一片) 乌梅(一个) 水煎温服。

 

知母散

治虚劳心肺蕴热,咳嗽脓血。用此解劳热调荣卫。

黄 (蜜炙,七分) 白芍 生地 黄芩 麦冬 人参茯苓 桔梗 知母(各一钱)甘草(五分) 生姜(一片) 小麦(一撮) 竹叶(十片) 水煎服。

 

乐令建中汤

治脏腑虚损,身体消瘦,潮热自汗,将成劳瘵。

前胡 细辛 黄 (蜜炙) 人参 桂心 橘红 当归 白芍 茯苓 麦冬(去心) 甘草(炙) 半夏(汤洗,七次) 姜枣水煎服。

 

秦艽鳖甲散

治骨蒸壮热,肌肉消瘦,困倦盗汗。

地骨皮 柴胡 鳖甲 秦艽 知母 当归乌梅一个,青蒿数茎,水煎服。

 

小草汤

治虚劳忧思过度,遗精白浊,虚烦不安。

小草 黄 当归 麦冬 酸枣仁 石斛 人参 甘草 姜水煎温服。

 

加味逍遥散

治血虚倦怠,发热口干,自汗盗汗,或月经不调,腹痛重坠,水道涩痛等症。

当归 白芍(酒炒) 白茯苓 白术(土炒) 柴胡(各一钱) 炙甘草 丹皮 栀子(姜汁炒黑,各五分) 水煎服。去丹皮、栀子,即逍遥散原方。

藏血者,肝也。一有拂逆,则将军之官,谋虑不决,而血治为之动摇。《经》曰∶暴怒伤阴。成为血虚诸症,妇人尤甚也。以白术茯苓,固其脾,恐木旺则土衰,所谓不治已病治未病也。《经》曰∶“肝苦急,急食甘以缓之”,故用甘草。《经》曰∶“以辛散之”,故用当归。《经》曰∶“以酸泻之”,故用芍药。柴胡气凉散其怒火。山栀味苦,抑其下行。丹皮和血通经。所以导血中之气,而无壅塞之虞,由是而察其平肝补血之泛,可谓婉而至矣。

 

清心莲子饮

治热在气分,夜安昼甚,口渴便浊,或口舌生疮,咽干烦躁,小便赤淋,遇劳即发。

黄芩(炒) 麦冬 地骨皮 车前子 甘草(各一钱五分) 石莲肉 白茯苓人参(各一钱) 水煎服。

心脏主火,火者,元气之贼,热不两立者也。小肠与心为表里,心火妄动,小便必涩,故以门冬、石莲宁其天君,毋使有自焚之忧;黄芩茯苓清其至高,毋使有销铄之患;参 之用,肋气化以达州都;车前之功,开决渎以供受盛;甘草一味,可上可下,调和诸药,共底成功。若小便既通,则心清而诸火自息,竟宜治本,不必兼标矣。

 

人参竹茹汤

治胃中有热,呕吐咳逆,虚烦不安。

人参(五钱) 半夏(一两) 竹茹(一团,一方加橘红一两) 分作六服姜水煎,温服。

 

补中盖气汤

治劳倦内伤,身热心烦,头痛恶寒,阳虚自汗,懒言恶食,或喘或渴,或气虚不能摄血,脉洪大无力,或微细软弱,或疟痢脾虚,久不能愈,一切清阳下陷,中气不足之症,或虚人感冒风寒,不胜发表者,宜以此代之。(中者,脾胃也。脏腑肢体皆禀气于脾胃,饥饱劳役,脾胃有伤,则众体无以禀气而皆病矣。阳气下陷则阴火上乘,故热而烦非实热也。头者,诸阳之会,清阳不升则浊气上逆,故头痛。其痛或作或止非如外感头痛不休也。阳虚不能卫外,故恶寒自汗。气虚故懒言。脾虚故恶食,脾胃虚则火上于肺,故喘。金受火克,不能生水,故渴。脾虚不能统血,则血妄行而吐下,清阳下陷则为泻痢。气血两虚则疟不止。总皆中气不足,变现诸症也。)

黄 (一钱五分,炙) 人参甘草 归身 白术(土炒,各一钱) 陈皮(五分)升麻柴胡(各三分) 姜枣水煎服。

劳倦伤脾,心火乘土,而肺金受邪,脾胃一虚,肺气先绝,肺者,气之本,黄 补肺固表为君;脾者,肺之本,人参甘草补脾益气,和中泻火为臣;白术燥湿强脾,当归和血养阴为佐;升麻以升阳明清气,柴胡以升少阳清气,阳升则万物生,清升则浊阴降;加陈皮者,以通利其气,生姜辛温大枣甘温,用以和营卫,开腠理,致津液诸虚不足,先建其中。中者何?脾胃是也。《经》曰∶劳者温之。温能除大热。大忌苦寒之药,以伤胃土耳。大抵人年五十以后,降气常多,升气常少,秋冬之令多,春夏之令少。若气禀素弱,内伤元气,清阳陷遏,并宜此药活法治之。脾为坤土,以应地气,地气升而发陈之令布,天气降而肃杀之令行,劳倦伤脾,土虚下陷。《经》曰∶交通不表,名木多死,白露不下,菀稿不荣。此言肃杀成否之象,人应之,则变症百出,未央绝灭。东垣先生深达造化,故立温和之利,温和者,春气之应,养生之道也。但以升麻提脾之右陷者,从右而升;柴胡提肝之左陷者,从左而升。地既上升,天必下降,二气交通,乃成雨露,此气行而生气不竭矣。治劳伤者,可不如是耶!古方黄 一钱,其余三分五分,立斋常用参 各钱半,白术当归各一钱,陈皮五分,升柴各三分,进退加减,神应无穷。如病甚者,参 或三钱、五钱,随症加用。脾胃喜甘而恶苦,喜补而恶攻,喜温而恶寒,喜通而恶滞,喜升而恶降,喜燥而恶湿,此方得之,但用之于脾胃中元阳之气不足极当。若用之于脾胃中元阴之气不足,则恐不能相宜。盖气药多而血药少,且有升提味辛之品,阴虚者,浮火易升,虚气易逆耳。古今称补中益气汤,为万世无穷之利。其义云河?此发前人之所未发,继仲景、河间而立,意深远矣。世人一见发热,便以外感风寒暑湿之邪,非发散邪从何解?又不能的见风寒暑湿,对症施治,乃通用解表之剂,如九味羌活汤、败毒散、十神汤之类,甚有凉膈、白虎,杂然并进,因而致毙者多矣。东垣深痛其害,创立此方,以为邪之所凑,其气必虚,内伤者多,外感者,间或有之。纵有外邪,亦是乘虚而入,但补其中,益其气,而邪自退,不必攻邪,攻则虚者愈虚,而危亡随其后矣。倘有外感而内伤不甚者,即于本方中,酌加对症之药,而外邪自退,所谓仁义之师,无敌于天下也。至于饮食矢节,劳役过度,胃中阳气自虚,下陷于阴中,而发热者,此阳虚自病,误作外感而发散之,益虚其虚矣。为害岂浅哉!又有一种内伤真阴而发热者,与内伤阳气相似,此当填补真阴,心肺在上,肾肝在下,脾胃处于中州,为四脏之主气者,中焦无形之气,所以蒸腐水谷,升降出入,乃先天之气,又为脾胃之主,后天脾土,非得先天之气不行,是方盖为此气因劳而下陷于肾肝,清气不升,浊气不降,故用升麻使由右腋而上,用柴胡使由左腋而上,非藉参之功,则升提无力,所以补益后天中之先天也。升而降,降而升,务使气血和平而已,故陷而降,固不可有升无降,亦不可所谓有春夏而无秋冬,有生发而无收藏矣。

东垣一部《脾胃论》,俱以补中益气汤为主,无非培人后天元气之本,顾元气为生身之精气,而实祖于胃,故胃气有谷气、荣气、冲气、阳气之别,要皆元气之异称,而此气又根乎先天生气之气,少火生气,即为真阳之气。元气即是火,火即是元气,乃为主人立命之本,此火寄于肾肝,根乎相火相火者,因君火不主令,而代君以行,故曰∶札火以位,则此火本非邪火。何得谓元气之贼?元气在两肾命门之中,随三焦相火以温肉分,而充皮毛,蒸糟粕而化精微,是元气即相火之所化,而非贼元气之物,其贼元气者,乃少火之变常为壮火,而非少火也。若即指为元气之贼,而曰“火与元气不两立,一胜一负”为论,则生元气者,更有何火也?然诸脏有阴有阳,阴为血,阳为气,气虚不能敛纳中宫之元阳,血虚不能按藏下焦之雷火,皆虚热也。故宜甘温。并忌苦寒,但四脏有劳,皆致内伤,东垣独主脾胃,以劳倦伤脾,脾胃为元气之本也。

《经》曰∶诸气 郁,皆属于肺。又曰∶怒则气上,喜则气缓,忧则气消,恐则气下,寒则气收,热则气泄,惊则气乱,劳败气耗,思则气结,九气不同,百病多生于气也。夫人身之所持以生者,此气耳,源出中焦,总统于肺,外护于表,内行于里,周流一身,顷刻无间,出入升降,昼夜有常,曷常病于人哉?!及至七情交攻,五志妄发,乖戾失常,清者化而为浊,行者阻而不通,表失护卫而不和,里失营运而弗顺,气本属阳,及胜则为火矣。河间所谓五志过极皆为火,丹溪所谓气有余便是火也。人身有宗气、营气、冲气、中气、元气、胃气、冲和之气、上升之气,而宗气尤为主,及其为病,则为冷气、滞气、上气、逆气,气虚诸变症矣。无病之时,宜保之、养之、和之、顺之,病作之时,当审其何经何症,寒热虚实而补泻之。