第二节 鼻窦创伤（traumatic injuries of the nasal sinus ）
鼻窦创伤（traumatic injuries of the nasalsinus ）因上颌窦及额窦位置较表浅，受创伤的机会较多，以上颌窦最多，额窦次之，筛窦较少，蝶窦因位于深处更为少见。平时以工伤及交通事故；战时各种火器伤，以枪弹及弹片伤多见。由于鼻窦的解剖、生理特点，损伤时有下列特点：
（一）常并发眼眶、颧骨、上颌骨、上牙槽和颅脑损伤。
（二）几个鼻窦常同时受损伤。
（三）鼻窦对弹片有缓冲作用，除冲力过大，形成贯通伤外，常使弹片留于鼻窦内。
（四）因易受感染常发生鼻窦炎及骨髓炎等。
（五）受伤后可引起呼吸、嗅觉、共鸣等功能障碍。
（六）常致面部畸形。
【临床表现】
鼻窦损伤随暴力或弹片的距离、速度、形状和侵犯位置及角度等不同所造成的损伤各异并视有无邻近器官的损伤而不同。因此，临床表现较为复杂，主要表现为：
（一）出血：出血量视损伤部位而不同。闭合性骨折，仅损伤鼻窦粘膜时出血较少，合并鼻腔粘膜损伤时出血量较多。枪弹或弹片损伤上颌动脉或蝶腭动脉时，不但出血多，且不易止血，常导致休克。有些病人初期出血不多，合并感染后可于伤后一周左右发生继发性大出血。筛窦及额窦损伤时可发生脑脊液鼻漏，混于血液中，早期不易区别，须特别注意及时处理。
（二）面部变形：随暴力大小、方向、弹片体积及距离等可引起颌骨骨折，鼻骨骨折而造成面部变形。最多见为上颌窦前壁及额窦前壁凹隐生骨折，常合并鼻骨、眼眶、颧骨、上颌骨、上牙槽等骨折。表现前额、上颌区及鼻梁塌陷，局部可摸到凹陷骨折线。如颧弓骨折陷入上颌窦内造成张口受限，合并上颌骨骨折时，则牙列错位，上下牙咬合异常。
（三）眶底爆折：眼眶前方受钝器击伤时，眶内压骤增致使眶底壁骨折，称眶底爆折。眶底骨折片和眶骨摸、脂肪、下直肌、下斜肌等组织陷入上颌窦内，出现眼球塌陷、上下运动障碍及复视。如伴有眼球和视神经损伤则视力减退或失明。（图13-6）。
图13-6 眶底爆折
（四）脑脊液鼻漏：额窦后壁损伤可发生硬脑膜外血肿、脑脊液鼻漏及气脑。筛骨筛板与颅底硬脑膜粘连甚紧，筛板骨折也易发生硬脑膜撕裂致脑脊液鼻漏。
（五）损伤表现：鼻窦损伤根据表面皮肤有无伤口分开放性损伤和闭合性损伤。
开放性损伤由于致伤物不同局部表现亦不同。如枪弹伤或小块弹片伤常为盲管伤或贯通伤。致伤物穿过软组织后，再穿透窦的骨壁，经窦腔的缓冲作用。使致伤物（弹片等）留于窦内，或穿过窦腔到其他部位。往往入口很小，软组织和骨组织破坏较轻，而深部组织损伤较重。大块弹片伤时出现明显局部软组织缺损，常伴有粉碎性骨折，伤后也易合并鼻窦炎或骨髓炎。
闭合性损伤表现局部皮肤完整，但皮肤肿胀、瘀血、皮下血肿。如鼻窦有骨折，骨折缝与鼻腔相通时，擤鼻后可出现局部皮下气肿，触诊有捻发音。如因软组织肿胀而不能查清有无骨折时，可作鼻窦X线摄片即可明确诊断。
（六）感染：鼻窦与鼻腔相通，粘膜互相连接，病菌容易通过鼻腔进入损伤的鼻窦引起感染。因此，闭合性鼻窦损伤也应视为开放性损伤。开放性损伤时，泥土、布片等可随弹片或致伤物进入鼻窦引起感染。若有异物或死骨存留，创口可经久不愈，形成慢性瘘管。额窦前壁骨髓丰富，感染后容易形成骨髓炎。
（七）功能障碍：单纯鼻窦骨折，无合并鼻腔损伤或发生感染时，多不影响功能。筛窦损伤到嗅神经可发生嗅觉障碍。鼻腔发生瘢痕粘连或狭窄时，可发生呼吸功能障碍，影响鼻腔共鸣功能。
【治疗】
（一）止血：受伤初期可有大量出血，感染后可发生继发性出血。出血多时可发生休克。昏迷病人血液向后鼻孔流向咽喉进入气管，可发生窒息应特别注意。单纯鼻窦线形骨折，流血量较少，多可自止，可不必处理。流血量多时，可用前鼻孔填塞止血及局部填压止血。如疑有动脉损伤或继发性大出血不易止血时，可行颈外动脉结扎，或筛前、筛后、颌内动脉结扎。如疑有脑脊液鼻漏时，尽可能避免填塞，可采用麻黄素或肾上腺素棉片止血，若仍流血不止时，方行前鼻孔填塞，但不宜过紧，以防颅内感染。如出血过多应给予输血输液，预防休克。
（二）清创：早期彻底清创很重要，可避免发生感染，又可防止瘢痕造成畸形。条件许可时，尽可能于24h内进行清创。
颌面部血供丰富，抗感染能力强，清创时除已坏死组织及完全游离的骨片外，应尽量保留组织。去除易取出的异物，清除血块，止血完善，通畅引流，骨折复位，窦腔内填入碘仿纱条或凡士林纱条，自鼻腔内引出，缝合创口。若软组织缺损不易对合，可将周围组织游离后，减张缝合。组织缺损过多，可以用周围组织移植修补。如窦腔已有感染必须开放创口，将创口皮肤卷入窦腔与粘膜对位缝合，以利后期整形。
（三）抗感染：凡鼻窦创伤应作为开放性骨折处理。伤后即给予抗生素或磺胺药物治疗。有脑脊液鼻漏时，选用能透过血脑屏障的抗生素及磺胺药，如氯霉素、磺胺嘧啶等，并加大全身用量，鼻腔不宜填塞，以防发生脑膜炎及其地颅内并发症。
（四）异物处理：异物处理必须按照先易后难，先急后慢，既积极又慎重的原则，正确掌握手术适应症及手术时机。对某些接近颅底、眼球、咽侧及颈部大血管等处的异物应与有关科合作，以防发生意外。
异物取出时机：开放性创口，异物位置浅，估计易于取出者，在清创同时取出。如进口小，感染轻微者，可将原伤口扩大取出。伤口感染重，可待感染控制后取出。全身合并伤严重，如休克、脑外伤、胸外伤等可待合并伤好转后取出。病情尚稳定，异物位置深，首先应作定位，后进行手术。
做好异物定位的诊断是取出异物成败的关键。对开放性损伤可通过伤道或在透视下使用探针探查触诊，有颅内感染或脑脊液鼻漏者不用。对于不同鼻窦内异物根据鼻窦解剖特点进行常规拍片、断层照片或在X线透视下，转动体位透视，使定位更为准确。
手术进路一般在清创时从原伤道进入。对筛、额或蝶窦异物如原伤道已愈合，可自外鼻径路取出。手术野较大，可在直视下进行。较为安全。鼻腔内可探到异物，均从鼻内径路取出，上颌窦异物及少数蝶、筛窦异物如伤道已愈，可按上颌窦根治术进路取出。
（五）鼻窦创伤整复原则：鼻窦单纯线性骨折，未造成畸形，不影响功能者，鼻窦保持引流通畅，软组织损伤给予清创缝合，骨折可以不予以处理。凡骨折造成畸形，或愈合后可能有功能障碍者，根据伤情处理原则如下：
1．上颌窦骨折处理
开放性骨折可自创口伸入钝钩或剥离器将骨片复位，彻底清创，去除异物及碎屑，并于下鼻道前下凿一对孔通入上颌窦，填入碘仿纱条，自对孔引出，缝合伤口。3~5d后自鼻腔抽出纱条。闭合性前壁塌陷骨折，颧弓或眶底骨折者，可自颧弓上或眶下作切口，进行骨折复位。也可按照上颌窦根治手术作切口进入窦内，用钝性器械将骨折复位，清理窦内异物及碎骨片，自下鼻道行对孔引流，窦内填入碘仿纱条固定下陷的骨折。3~5d后，自前鼻孔内抽出纱条（图13-7，13-8）。
图13-7 颧骨骨折经上颌窦复位法
图13-8 上颌窦上壁骨折的复位法
2．额窦骨折处理
额窦骨折根据伤情不同有以下处理方法：
①额窦前壁塌陷或粉碎骨折者，自原创口进入，或自眉弓下作切口，从额窦底部放入弯血管钳，掀起塌陷的骨折片，清除异物及碎骨片，放置引流条，缝合伤口。
②额窦后壁无损伤，窦内粘膜大部分完整，筛窦及鼻额管也未受伤者，充分止血，缝合前壁伤口，保持鼻额管引流通畅。
③窦内粘膜大部分损伤，伤口污染严重，或疑有感染，应把窦内粘膜刮净，咬去污染的额窦前壁，以防感染发生骨髓炎，将鼻额管粘膜向下剥离，翻转堵塞鼻额管，便与鼻腔隔绝，再用脂肪组织或额肌瓣填塞窦腔，缝合伤口。
④额窦后壁骨折，有脑膜撕裂者，去除额窦后壁骨质及窦内粘膜，取颞肌肌膜修补脑膜，窦内填塞颞肌，放置引流条，缝合伤口。
⑤前壁骨质缺损过多，将前壁骨壁完全去除，去净窦内粘膜，然后将前壁皮肤贴于后壁，缝合切口，放置引流条，加压包扎。
3．筛窦及蝶窦骨折处理：
筛窦及蝶窦骨折多发生于较严重的颅底骨折。颅前窝底骨折时，可损伤筛窦顶部及筛板。颅前窝及颅中窝骨折亦可侵入蝶窦。如损伤后，发生严重脑脊液鼻漏，X线照片检查颅内显有气囊肿，提示有脑膜裂伤，鼻腔感染很容易循损伤裂口侵入颅内，发生脑膜炎的危险，应行手术修补。修补方法有颅内、颅外进路，用筋膜或肌肉移植于脑膜破裂处进行修补。