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 《读医随笔》 > 卷一\证治总论

气血精神论

医者,道之流也。道家以精、气、神,谓之三宝,不言血者,赅于精也。是故气有三∶曰宗气也,荣气也,卫气也。精有四∶曰精也,血也,津也,液也。神有五∶曰神也,魂也,魄也,意与智也,志也,是五脏所藏也。凡此十二者,为之大纲,而其变则通于天地万物,而不可以数纪。

《内经》邪客曰∶五谷入于胃也,其糟粕、津液、宗气,分为三隧。故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心肺,而行呼吸焉;营气者,泌其津液,注之于脉,化而为血,以荣四末,内注五脏六腑,以应刻数焉;卫气者,出其悍气之 疾,而先行于四末分肉皮肤之间,而不休者也。五味曰∶谷入于胃,其精微者,先出于胃之两焦,以溉五脏,别出两行,营卫之道。其大气之转而不行者,积于胸中,命曰气海,出于肺,循喉咙,呼则出,吸则入。营卫生会曰∶谷入于胃,以传与肺,五脏六腑,皆以受气。其清者为营,浊者为卫;营在脉中,卫在脉外,营周不息,阴阳相贯,如环无端。营出中焦,卫出下焦。中焦受气,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此,故独得行于经隧,命曰营气。营卫者,精气也。血者,神气也。上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。刺节真邪曰∶气积于胃,以通营卫,各行其道。宗气留于海,其下者注于气街,其上者走于息道。决气曰∶两神相搏,合而成形,常先身生,是谓精。上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉,是谓气。腠理发泄,汗出溱溱,是谓津。谷入气满,淖泽注于骨,骨属曲伸,泄泽,补益脑髓,皮肤润泽,是谓液。中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。壅遏营气,令无所避,是谓脉。五癃津液别曰∶水谷入口,输于肠胃,其味有五,各注其海;其液别为五,各走其道。故三焦出气,以温肌肉,充皮肤,为其津;其流而不行者,为液。天暑衣浓,则腠理开,故汗出;天寒衣薄,腠理闭,气湿不行,水下溜于膀胱,则为溺与气。非哀气并,则为泣;中热胃缓,则为唾。本神曰∶天之在我者德也,地之在我者气也,德流气薄而生者也。故生之来谓之精,两精相搏谓之神,随神往来谓之魂,并精出入谓之魄,所以任物谓之心,心有所忆谓之意,意有所存谓之志,因志而存变谓之思,因思而远慕谓之虑,因虑而处物谓之智。天年曰∶血所已和,营卫已通,五脏已成,神气舍心,魂魄毕具,乃成为人。本脏曰∶人之血气精神者,所以奉生而周于性命者也;经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨利关节者也;卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合者也;志意者,所以御精神,收魂魄,适寒温,和喜怒者也。是故血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨劲强,关节清利矣;卫气和则分肉解利,皮肤调柔腠理致密矣;志意和,则精神专直,魂魄不散,恚怒不起,五脏不受邪矣;寒温和则六腑化谷,风痹不作,经脉通利,肢节得安矣。此人之常平也。五脏者,所以藏精、神、血、气、魂、魄者也。六腑者,所以化水谷而行津液者也。此人之所以具受于天者,无智愚贤不肖,不能相倚也。伟哉论也!美矣备矣!其合之于五脏,则有肝木、心火、脾土、肺金、肾水,五行之气之不同也;有肝泪、心汗、脾涎、肺涕、肾唾,五液之精之各足也;有肝魂、心神、脾意、肺魄、肾志,五蕴之神之至灵也。其为变也,气之乱,则为五胀出《灵枢·胀论》,为癫厥;精之乱,则为五水,为淋浊;血之乱,则为痈疽,为积聚,为鼽衄,为咯血;神之乱也,精神虚而相并∶并于心则喜;并于肺则悲;并于肝则忧;并于脾则畏;并于肾则恐。纷纭纠错,盖有不可以数计而口辨者。而兹乃括之以三气、四精、五神者,何也?道其常而已矣。其常奈何?气者,无形而有机者也。以其机之所动,有三焦之分出也。精者,有形者也。有形则有质,以其质之所别,有四等之不同也。神者,无形无机而有用者也。以其用之所成,故推见五性之大本也。

卫气者,本于命门,达于三焦,以温肌肉、筋骨、皮肤, 悍滑疾,而无所束者也;营气者,出于脾胃,以濡筋骨、肌肉、皮肤,充满推移于血脉之中而不动者也;宗气者,营卫之所合也,出于肺,积于气海,行于气脉之中,动而以息往来者也。是故卫气者,热气也。凡肌肉之所以能温,水谷之所以能化者,卫气之功用也。虚则病寒,实则病热。营气者,湿气也。凡经隧之所以滑利,发肤之所以充润者,营气之功用也。虚则皴揭槁涩,实则淖泽 肿,光浮于外。卫气失常曰∶营气沛然者,病在血脉。宗气者,动气也。凡呼吸言语声音,以及肢体运动、筋力强弱者,宗气之功用也。虚则短促少气,实则喘喝胀满。凡人之身,卫气不到则冷;荣气不到则;宗气不到则痿痹而不用。此三者,《内经》谓之“肉苛”,谓其枯槁缩瑟,而光彩不发也。故卫气有寒热病;营气有湿病、燥病;宗气有郁结病,有劳倦病。

三气互为体用,有两得而无两离者也。

秦景明曰∶“气犹火也;水谷犹薪也。火大则能化薪,薪多则益能生火。此先天后天,还相为质者也。故热气蒸则湿气生,湿热盛则动气疾,而热亢则孔窍生烟,湿胜则水精不布。世谓补火即是补气,又谓降气即是降火,是止言卫气而已。柯韵伯曰∶“水谷之精气,行于脉中者为营气;其悍气行于脉外者为卫气;大气之积于胸中而司呼吸者为宗气,是分后天运用之元气而为三也。又外应皮毛,协营卫而主一身之表者,为太阳膀胱之气;内通五脏,司治节而主一身之里者,为太阴肺金之气;通内联外,应腠理而主一身之半表 半里者,为少阳三焦之气,是分先天营运之元气而为三也。是有六气矣,谬立名义,显悖经旨。试思所谓先天三气,何尝越于卫出下焦之外耶?后世言气者,遗宗气而言卫出上焦。其说始于华佗《中藏经》,盖误会《难经》心营、肺卫之义也。 《难经》言心营、肺卫者,气行之机,非气出之本也。是故三气者,各有其本,各行其道,而不可相干,失常则变矣。寿夭刚柔曰∶营之生病也,寒热少气,血上下行;卫之生病也,气痛,时来时去,怫忾贲响,风寒客于肠胃之中,寒痹之为病也,留而不去,时痛而皮不仁。平人气象曰∶胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出左乳下,其动应脉。宗气也,其动应衣,宗气泄也。此三气之自敝也。五乱曰∶气乱于心,则烦心密默,俯首静伏;乱于肺,则俯仰喘喝,接手以呼;乱于肠胃,则为霍乱;乱于胫臂,则为四厥;乱于头,则为厥逆,头重眩仆。病能曰∶有病怒狂者,病名曰阳厥。阳气者,因暴折而难决,故善怒也。何以知之?阳明者常动,巨阳、少阳不动,不动而动大疾,此其候也。癫狂曰∶厥逆为病也,足暴清,胸若将裂,肠若将以刀切之。着至教曰∶三阳独至者,是三阳并至,并至如风雨,上为巅疾,下为漏 。《口问》曰∶人之自啮舌者,此厥逆上走,脉气辈至也。少阴气至则啮舌,少阳气至则啮颊,阳明气至则啮唇矣。

调经曰∶气血以并,阴阳相倾,气乱于卫,血逆于经,血气离居,一实一虚。血并于阴,气并于阳,故为惊狂;血并于阳,气并于阴,乃为炅中;血并于上,气并于下,心烦惋,善怒;血并于下,气并于上,乱而善忘。气之所并为血虚,血之所并为气虚。血气相失,故为虚焉;血与气并,故为实焉。此数病者,是三气之并而相乱也。调经曰∶“阳虚生外寒者,阳受气于上焦,以温皮肤分肉之间。今寒气在外,则上焦不通;上焦不通,则寒气独留于外,故寒栗。阴虚生内热者,有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,熏胸中,故内热。(言劳倦伤气,不能鼓动谷气精微达于周身,是以上下不通。而胃中水谷气热,仅能熏积于胸中也。此隔病之所起也。生气通天曰∶阳蓄积则当隔,隔者当泻。)阳盛生外热者,上焦不通利,则皮肤致密,腠理闭塞,玄府不通,卫气不得泄越,故外热。阴盛生内寒者,厥气上逆,寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留,则血凝泣,凝则脉不通,其脉盛大以涩,故中寒。生气通天曰∶阴不胜其阳,则脉流薄疾,并乃狂;阳不胜其阴,则五脏气争,九窍不通。此三气之虚实相胜,所谓阴虚阳往,营竭卫降,即其事也。

精之以精、血、津、液,列为四者,何也?本神曰∶五脏主藏精者也,故统谓之精。夫血者,水谷之精微,得命门真火蒸化,以生长肌肉、皮毛者也。凡人身筋骨、肌肉、皮肤、毛发有形者,皆血类也。精者,血之精微所成,生气之所根据也。生气者,卫气之根,即命门真火是也,精竭则生气绝矣。髓与脑,皆精之类也。津亦水谷所化,其浊者为血,清者为津,以润脏腑、肌肉、脉络,使气血得以周行通利而不滞者此也。凡气血中不可无此,无此则槁涩不行矣。发于外者,泪、唾、汗,皆其类也。小便,其糟粕也。液者,淖而极浓,不与气同奔逸者也。亦水谷所化,藏于骨节筋会之间,以利屈伸者。其外出于孔窍,曰涕、曰涎,皆其类也。四者各有功用,而体亦不同。血之质最重浊;津之质最轻清;而液者清而晶莹,浓而凝结,是重而不浊者也;精者合血与津液之精华,极清极浓,而又极灵者也,是神之宅也。西医谓精中有三物∶一曰虫,能蠕动者,男女交媾,即此虫与女精合而成形也;一曰珠,极细极明而中空,精平方一寸,约有珠五百颗;一曰白汁,极明而淖,珠与虫皆藏汁中。汁与珠二者,其于交媾结形,不知何用也?西医徒恃窥测,而不能明理,虽曰征实,然未免滞于象矣!四者之在人身也,血为最多,精为最重,而津之用为最大也。内之脏腑筋骨,外之皮肤毫毛,即夫精也、血也、液也,莫不赖津以濡之,乃能各成其体而不敝。津枯则精血可粉,毛发可折。故决气曰∶精脱者,耳聋;气脱者,目不明;津脱者,腠理开,汗大泄;液脱者,骨属屈伸不利,色夭,脑髓消,胫酸,耳数鸣;血脱者,色白,夭然不泽,其脉空虚。经脉别论曰∶饮食饱甚,汗出于胃;惊而夺精,汗出于心;持重远行,汗出于肾;疾走恐惧,汗出于肝;摇体劳苦,汗出于脾。此非汗出于脏也,各因其脏气之动,鼓津以外出也。营卫生会曰∶夺血者无汗,夺汗者无血。夫汗即津也,其与血,非一物也。而有无相应者?气机应也。故三气为阳,而营为阳之阴,以气与津并与。四精为阴,而津为阴之阳,以津随气行也。生气通天曰∶阳气者,烦劳则张,精绝,辟积于夏,使人煎厥。目盲不可以视,耳闭不可以听,溃溃乎若坏都,(都,堤防也。高士宗曰国都。) 乎不可以止。精绝者,津耗也。叶香岩《温热论》谓养阴不在补血,而在生津。王孟英释之曰∶此增水行舟之法也。有味乎其言之也。

五神者,血气之性也。喜、怒、思、忧、恐,本于天命,人而无此,谓之大痴,其性死矣。

然而神之病,其变不可测,而又最不易治,则其本末不可不知也。大抵神之充也,欲其调;神之调也,欲其静。痹论曰∶阴气者,静则神藏,躁则消亡。生气通天曰∶阳气者,静则养神,柔则养筋。(柔者,动而和也。)又曰∶阳气者,大怒则形气绝(形气乖离。)血菀于上,使人薄厥。有伤于筋纵,其若不容。阴阳应象曰∶暴怒伤阴,暴喜伤阳,厥气上行,满脉去形,喜怒无度,生乃不固。故四气调神篇大义,所恶者逆,而所以奉生、奉长、奉收、奉藏者,必赖乎预也。故阴阳应象曰∶怒伤肝,悲胜怒;喜伤心,恐胜喜;思伤脾,怒胜思;忧伤肺,喜胜忧;恐伤肾,思胜恐。此五性之相制也。举痛曰∶怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,劳则气耗,思则气结。此五性之病机也。本神曰∶肝藏血,血舍魂,虚则恐,实则怒;脾藏营,营舍意,虚则四肢不用,五脏不安,实而腹胀,泾溲不利;心藏脉,脉舍神,虚则悲,实则笑不休;肺藏气,气舍魄,虚则鼻塞不利,少气,实则喘喝,胸盈仰息;肾藏精,精舍志,虚则厥,实则胀。此五性之病之虚实也。脾、肺、肾三脏,不言神病者,已具肝、心二脏之病之中,可推而知也。又曰∶心怵惕思虑则伤神,神伤则恐惧自失,破 脱肉,毛悴色夭,死于冬;脾忧愁不解则伤意,意伤则 乱,四肢不举,毛悴色夭,死于春;肝悲哀动中则伤魂,魂伤则狂妄不精,不精则不敢正当人,阴缩而挛筋,两胁骨不举,毛悴色夭,死于秋;肺喜乐无极则伤魄,魄伤则狂,狂者意不存人,皮革焦,毛悴色夭,死于夏;肾盛怒不止则伤志,志伤则善忘其前言,腰脊不可以俯仰屈伸,毛悴色夭,死于长夏;恐惧而不解则伤精,精伤则骨酸痿厥,精时自下。故五脏主藏精者也,不可伤,伤则失守而阴虚,阴虚则无气而死矣。此五性之病因、病形与其死期也。经曰∶死于秋、死之于冬,则治之不当用秋、冬之剂可知矣;经曰∶死于春、死于夏,则治之不得用春、夏之剂可知矣。秋、冬之剂者,寒燥敛降之剂也;春、夏之剂者,温热升散之剂也。此治法之可以对观而得也。邪气脏腑病形曰∶愁忧恐惧则伤心;形寒寒饮则伤肺;有所堕坠,恶血留内,有所大怒,气上而不下,积于胁下,则伤肝;有所击仆,若醉入房,汗出当风,则伤脾;有所用力举重,若入房过度,汗出浴水,则伤肾。经脉别论曰∶夜行则喘出于肾,淫气病肺;有所堕恐,喘出于肝,淫气害脾;有所惊恐,喘出于肺,淫气伤心;度水跌仆,喘出于肾与骨。当是之时,勇者气行则已,怯者则着而为病也。此又外之不节,以伤其内,孟子所谓蹶者,趋者是气,而反动其心者也。凡察病机,惟鬼来克身,与子来泄气,二者其势最重。华佗曰∶如心病入肝,是亦难治,子不合乘母之逆也。所谓思虑伤心,盛怒伤肾是也。又神病多征于梦,《灵枢·淫邪发梦篇》,是其义也。

大气者,精之御也。精者,神之宅也。神者,气与精之华也。各生于五脏,而五脏之中,又各有所主。。是故气之主,主于命门;精之主,主于肾;神之主,主于心,而复从于胆。《难经》曰∶寸口脉平而死者,何也?然∶诸十二经脉者,皆系于生气之原。所谓生气之原者,谓十二经之根本也,谓肾间动气也。此五脏六腑之本,十二经脉之根,呼吸之门,三焦之原。一名守邪之神。故气者,人之根本也。根绝则茎叶枯矣。寸口脉平而死者,生气独绝于内也。又曰∶脐下肾间动气者,人之生命也,十二经之根本也,故名曰原。 三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑。又曰∶命门者,精神之所舍,原气之所系也,男子以藏精,女子以系胞。此所谓气主于命门者也。《上古天真》曰∶肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛,乃能泻。《六节脏象》曰∶肾者主蛰,封藏之本,精之处也。此所谓精主于肾者也。《灵兰秘典》曰∶心者君主之官,神明出焉。肺者相傅之官,治节出焉。肝者将军之官,谋虑出焉。胆者中正之官,决断出焉。膻中者臣使之官,喜乐出焉。脾胃者仓廪之官,五味出焉。(补遗云∶脾者谏议之官,智周出焉。)大肠者传导之官,变化出焉。小肠者受盛之官,化物出焉。肾者作强之官,伎巧出焉。三焦者决渎之官,水道出焉。膀胱者州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。凡此十二官者,不得相失也,故主明则下安,主不明则十二官危,使道闭塞而不通,形乃大伤。经脉别论曰∶太阴脏搏者,用心省真,五脏气少,胃气不平。谓过用其心,伤其真气,致五脏脉气俱少也。《脉经》曰∶思虑伤心,其脉弦是也。此所谓神主于心者也。奇病曰∶口苦者,病名曰胆瘅。夫肝者,中之将也,取决于胆,咽为之使。此人者,数谋虑不决,故胆虚气上溢,而口为之苦矣。六节脏象曰∶凡十一脏皆取决于胆也。仲景谓∶心气虚则魂魄妄行。华佗谓∶胆实热则精神不守。此所谓复从于胆者也。(心胆,神之主,脑又神之会也,故凡有思忆,则目上注。)又尝论之,气之三也,精之四也,神之五也,此十二者,尤必以营卫为之宰。营卫之生也,各具其体而不可相离也,各成其用而不可相胜也,各行其道而不可相干也。赵睛初曰∶津虽阴类,而犹未离乎阳气者也。《内经》谓熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉,是谓气。雾露所溉,万物皆润,岂非气中有津乎?验之口中呵气水,愈征气津之不相离矣。气若离乎津,则阳偏胜,即气有余便是火是也。熊三拔《泰西水法》云∶凡诸药系草木果谷菜诸部,其有水性者,皆用新鲜物料,根据法蒸馏得水,名之为露,以之为药,胜诸干质。诸露皆是精华,不待胃化脾传,已成微妙;且蒸馏所得,既于诸物体中最为上分,复得初力则气浓势大。夫蒸露以气上蒸而得,虽属水类,而随气流行,体极清轻,以治气津枯耗,其功能有非他药所能及。所谓气津枯耗者,伤阴化燥,清窍干涩。《内经》谓∶九窍者,水注之气。干涩者,病人自觉火气从口鼻出,是津离乎气,而气独上注者也。所谓其体不可相离者此也。柯韵伯谓∶气上腾便是水。此语最足玩味。盖阴气凝结,津液不得上升,以致枯燥。治宜温热助阳,俾阴精上交阳位,如釜底加薪,釜中之水气上腾,其润泽有立至者。仲景以八味丸治消渴,即此义也。但枯燥有由于阴竭者,必须大剂濡养,如救焚然。故同一枯燥,而有阴凝、阴竭之分,二证霄壤,至宜细审,不可误也。所谓其用不可相胜者此也。微火缓烘,即令物燥,而盛火急炙,转令物润,故阴凝而见燥化者,当加大热品于清润之中,则力能蒸腾其气以开结而回阳。若但取小温小润,谬谓和平,而不知真阴转暗为所伤矣。病势日进,遂谓病不受温,改用清凉,致人于死,可叹也!赵晴初谓病重药轻,亦能增病,即此类也。此又始于相胜,成于相平者也。

气行之乱也,大率卫强营弱,营为卫扰而不得宁,而卫之为荣所滞者,则惟水肿一端而已。

卫气之窜入营道也,乱之于在表肌腠之隙,则令人汗出而不可止,所谓卫气不共营气和谐也。(风鼓其卫,不能自固,津随气行,而亦外越。)以桂枝汤复发其汗则愈,不得援有汗禁汗之常例矣。乱于在里血络之隙,则令人血涌倾碗盈盘而不可御。(或寒束其脉,血无所容;或痰壅其脉,血不能行;或火鼓其气,血为之奔逸而外溢。下文泄肺、肝,是治火盛。若痰壅,则宜兼温疏;若寒束,更重用温散矣。世医概用清降,以致成劳而死。《内经·示从容》曰∶脉急者血泄,血无所行也。此理甚明,恨无知者。)叶香岩治涌血,必先泄肺者,是急泄卫气也,然不如泄肝为尤切。二者皆气在于隙,故皆有所泄也。若气乱于大经之中,其机向外,而无所泄也。则壅盛于四肢,而逾垣上屋之事见矣。所谓巨阳、少阳,其动大疾,病为怒狂也。其机向内而无所泄也,则壅窒于脏腑,而昏厥颠仆之事见矣。更有气并于气之细络,而胀闷不堪,致生自啮自刃之变者;又有气滞于血之细络,而怫郁不解,致成为痒、为疹之灾者,至于营竭道涩,而卫气内伐,则不瞑;营盛肤湿,而卫气久留,则多卧。(《内经》谓∶胃不和则卧不安。《中藏经》谓∶胆热则多睡,胆冷则无眠。)温病逆传心包,则神昏谵妄,此津伤而神机不利,清气不生也。

经曰∶津液相成,神乃自生。神借津以养也。是又因气之盈亏,而神为之累矣。盈亏虽殊,总由于推行不利而已矣。此气之失其道而相干者也。