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急性ST段抬高心肌梗死临床路径（2009版）

一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程

（一）适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）

（二）诊断依据。

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南

1.持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；

2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；

3.心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南

1.一般治疗

2.再灌注治疗

（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：

①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；

②高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；

③有溶栓禁忌证者；

④高度疑诊为STEMI者。

急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）<90分钟。

（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：

①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间

≤3小时的患者；

②无条件行急诊PCI；

③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。

溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。

（四）标准住院日为：10-14 天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码；

2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）就诊当天 所必需的检查项目。

1. 心电、血压监护；

2. 血常规+血型；

3. 凝血功能；

4. 心肌损伤标记物；

5. 肝功能、肾功能、电解质、血糖；

6. 感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。

根据患者具体情况可查：

1. 血脂、D-二聚体（Ｄ－Dimer）、脑钠肽（BNP）；

2. 尿、便常规+潜血、酮体；

3. 血气分析；

4．床旁胸部X光片；

5. 床旁心脏超声。

（七）选择用药。

1. 抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂；

2. 抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；对于行介入治疗者，术中可选用GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂；

3. 抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；

4. 调脂药物：他汀类药物；

5．血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；

6．镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。

（八）介入治疗时间。

AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。

1．麻醉方式：局部麻醉；

2．手术内置物：冠状动脉内支架；

3．术中用药：抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药；

４．术后住院第1天需检查项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（6小时测一次，至发病24小时）、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C－反应蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。

（九）术后住院恢复 7 -14 天。

（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。

1.生命体征平稳；

2.血液动力学稳定；

3.心电稳定；

4.心功能稳定；

5.心肌缺血症状得到有效控制。

（十一）有无变异及原因分析。

1.冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥；

2.等待二次择期PCI；

3.有合并症、病情危重不能出CCU和出院；

4.等待择期CABG；

5.患者拒绝出院。

注：适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。

二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单

适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）

患者姓名：　　　　　　　　　　　性别：　　　　年龄：　　　　门诊号：　　　　　　　住院号：　　　　　　

发病时间：　　　年　　月　　日　　时　　分　　　　　　到达急诊科时间：　　　年　　月　　日　　时　　分

溶栓开始时间：　　　年　　月　　日　　时　　分　　PCI开始时间：　　　年　　月　　日　　时　　分

住院日期：　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　出院日期：　　　年　　月　　　日，

标准住院日10-14天　　　　　　　　　　　　　　　　　　　实际住院日：　　　　天

时间	到达急诊科（0—10分钟）			到达急诊科（11—30分钟）
主 要 诊 疗 工 作	询问病史与体格检查 建立静脉通道 心电和血压监测 描记并评价“18导联”心电图 开始急救和常规治疗			急请心血管内科二线医师会诊（5分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗 迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证 确定再灌注治疗方案 对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等） 对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施
重 点 医 嘱	描记“18导联”心电图 卧床、禁活动 吸氧 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”			急性心肌梗死护理常规 特级护理、卧床、禁食 镇静止痛 静脉滴注硝酸甘油 尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗 从速准备和开始急诊PCI治疗 实验室检查（溶栓或急诊PCI前必查项目） 建立静脉通道 血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必等结果）
主要护理工作	建立静脉通道 给予吸氧 实施重症监护、做好除颤准备 配合急救治疗（静脉/口服给药等） 静脉抽血准备 完成护理记录 指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作			急性心肌梗死护理常规 完成护理记录 特级护理 观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程 配合监护和急救治疗 配合急诊PCI术前准备 做好急诊PCI患者转运准备
病情 变异 记录	□无? □有，原因： 1. 2.			□无 □有，原因： 1. 2.
护士 签名	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班
医师 签名

注：适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。

时间	到达急诊科（31—90分钟）			住院第1天 （进入CCU24h内）
主 要 诊 疗 工 作	□ 做好患者“急诊室导管室CCU”安全转运准备 □ 密切观察并记录溶栓过程中的病情变 化和救治情况 □ 尽早运送患者到导管室，实施“直接 PCI”治疗 □ 密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程 □ 溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗 □ 重症监护和救治 □ 若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院			□ 监护、急救和常规药物治疗 □ 密切观察、防治心肌梗死并发症 □ 密切观察和防治溶栓和介入并 发症 □ 完成病历书写和病程记录 □ 上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案 □ 预防感染（必要时） □ 实验室检查 □ 梗死范围和心功能评价 □ 危险性评估
重 点 医 嘱	急性心肌梗死护理常规 特级护理 密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过程中的病情变化和救治过程 持续重症监护（持续心电、血压等监测） 吸氧 准备溶栓、直接PCI治疗中的救治 实施溶栓治疗 实施直接PCI治疗			长期医嘱： □ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理 □ 卧床、吸氧 □ 记录24小时出入量 □ 流食或半流食 □ 保持大便通畅 □ 镇静止痛 □ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □ 心肌酶动态监测 □ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ 术后应用低分子肝素2-8天 □ 调脂治疗：他汀类药物 临时医嘱： □病危通知 □ 心电图 □ 感染性疾病筛查 □ 床旁胸部X光片 □ 床旁超声心动图
主要护理工作	□ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理、完成护理记录 □ 配合溶栓治疗监护、急救和记录 □ 配合直接PCI观察、监护、急救和记录 □ 做好转运回CCU的准备			□ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理、护理记录 □ 实施重症监护 □ 配合急救和治疗 □ 维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药 □ 抽血化验 □ 执行医嘱和生活护理
病情 变异 记录	□无? □有，原因： 1. 2.			□无? □有，原因： 1. 2.
护士 签名	白班	白班	小夜班	大夜班	小夜班	大夜班
医师 签名