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 《病历书写规范》 > 第六章 护理文件及责任制护理病历的书写要求

护理计划单

护理计划是根据护理问题或护理诊断而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划,是临床进行护理活动的依据。

护理计划的要求和内容如下:

(1)一级护理重症病人或护士长指定的病人应书写护理计划单。

(2)确定护理目标:根据护理问题或护理诊断,由责任护士订出护理目标,即最理想的护理结果。护理目标可分为近期目标和远期目标。

(3)制订护理措施:按护理问题或护理诊断订出详细的护理措施,护理措施要明确、具体、适应病人的基本需要,不能千篇一律。同时要求严格、认真、准确地执行医嘱。

(4)责任护士的临床护理活动应按护理措施进行,下班后交由值班护士继续进行。

(5)责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈,及时做出评价,并停止实施已完成的项目;对效果不好的护理措施应予修订。

(6)病程中出现的新的护理问题或诊断,应及时采取相应措施,以满足病人护理上需求。

(7)总责任护士(护师以上人员)、护士长应定期进行阶段评价。