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 《病历书写规范》 > 第二章 病历的内容及要求

入院记录

入院记录的内容与住院病历大致相同,是完整病历的缩影,是较为详细的摘要,应能反映疾病的概况和要点。其内容如下:

(1)一般项目、主诉:同住院病历。

(2)现病史:基本内容与住院病历相同,主要记述病史中的重要部分,着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。

(3)过去及系统回顾,个人史,婚姻、月经及生育史,家族史(主要记述与本次住院疾病有关的内容)。

(4)体格检查:先记述体温、脉搏、呼吸、血压及一般情况,再按系统顺序,全面而又突出重点地记述阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。

(5)实验室和器械检查:记录重要的阳性结果或有鉴别诊断意义的阴性结果。

(6)诊断:同住院病历。

(7)记录者签名。

 

再住院病历(再入院记录)

(1)病人因旧病复发而再次住院,由实习医师、进修医师或低年资住院医师书写再住院病历,高年资医师书写再入院记录。

(2)两次以上住院患者,应先注明为第几次住院,并将前几次住院时间、诊断、治疗概况、出院后至再入院期间的经过等,按次序扼要记录于现病史的首段,然后重点记录此次入院的原因及病征。如无新情况,其他病史内容可从略。

(3)如因新患疾病而再次住院,须按住院病历或入院记录的要求书写。并将以前住院情况记入既往史或系统回顾中。

(4)再次入院后,应将上次病历调出,置于现病历之后。