泻下剂-温下 温脾汤

【出处】 《备急千金要方》

【分类】 泻下剂-温下

【组成】 大黄（15克） 当归（9克） 干姜（9克） 附子（6克） 人参（6克） 芒硝（6克） 甘草（6克）

【方诀】

【功用】 温补脾阳，攻下冷积。

【主治】 脾阳不足。冷积便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，脉沉弦。（阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。）（本方常用于急性单纯性肠梗阻或不全梗阻等属中阳虚寒，冷积内阻者。）

【用法】 上七味，以水八升，煮取二升半，分服，一日三次。临熟下大黄（现代用法：大黄后下，水煎服）。

【禁忌】 斟酌。

【方解】 脾阳不足，寒从中生，喜食生冷，致冷积内停，阻于肠间，故见大便秘结；若寒湿久留，冷积不化，又可导致脾气虚弱，而见下利赤白不止；不通则痛，腹痛而手足不温，脉沉弦，皆为中气虚寒，冷积内停之象。此时单纯温补脾阳，虽可祛里寒而积滞难去，单纯予以攻下，则更伤中阳，寒积也未必得去，故方中用附子与干姜温阳祛寒；人参合甘草益气补脾；大黄荡涤积滞。诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复，则诸证可愈。从本方组成来看，实即大黄附子汤去细辛，加干姜、人参、甘草而成，亦即四逆汤加人参、大黄，皆以大剂温热药为主，故同属温下之剂。但本方兼能益气，宜于久利气虚之证，大黄附子汤宜于气不虚而冷积较甚之证。

方义2：本方证因脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻所致。寒实冷积阻于肠间，腑气不通，故便秘腹痛、绕脐不止；脾阳不足，四末失于温煦，则手足不温；脉沉弦而迟，是阴盛里实之征。本方证虽属寒积便秘，但脾阳不足是为致病之本，若纯用攻下，必更伤中阳；单用温补，则寒积难去，惟攻逐寒积与温补脾阳并用，方为两全之策。方中附子配大黄为君，用附子之大辛大热温壮脾阳，解散寒凝，配大黄泻下已成之冷积。芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温中散寒，均为臣药。人参、当归益气养血，使下不伤正为佐。甘草既助人参益气，又可调和诸药为使。诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复。综观本方，由温补脾阳药配伍寒下攻积药组成，温通、泻下与补益三法兼备，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。
本方与大黄附子汤同属温下剂，都能主治寒积便秘。本方是由脾阳不足，中气虚寒，而致冷积内停，证属虚中夹实，故方中配以干姜、人参、甘草以顾护中阳；大黄附子汤为寒积里实证，证实无虚，故配细辛辛温宣通，助附子散寒止痛。

【化裁】 若腹中胀痛者，加厚朴、木香以行气止痛；腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸以增强温中祛寒之力。

【附方】 无。

【附注】 本方为治疗脾阳不足，寒积中阻的常用方。临床应用以腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉沉弦为辨证要点。

考温脾汤另有三方，药味稍有出入，但立法、主治略同。一方见《千金方》十五卷“冷痢门”，比本方多桂心而无甘草，虽主治略同，但宜于寒证较重而兼见冲逆的证候；一方见《千金方》十三卷“心腹痛门”，即本方加当归、芒硝，泻积之力较强，主治寒积便秘，“腹痛，脐下绞结，绕脐不止”者；此外，《本事方》亦有温脾汤，方用附子 干姜 桂心 甘草 厚朴（各二两）大黄四钱，亦即本方去参加桂心、厚朴。主治“痼冷在肠胃间，连年腹痛泄泻，休作无时”。此方与《千金方》温脾汤虽同属温下剂，但《千金方》所治之下痢赤白，积滞较甚，故重用大黄以攻下积滞，“心腹痛门”方更有芒硝为助。同时又因痢久脾胃虚寒，阳气衰微，故用参、草、姜、附以温补脾阳。《本事方》所治为冷积泄泻，寒重积轻，故重用温中，虽用大黄攻下，只占总量二十六分之一。同一大黄，因配伍与药量都不同，作用也就各有侧重，可见遣药组方中选择配伍、酌定用量，皆须与证法切合，才能不犯实实虚虚之诫。

【文献】 方论选录 朱良春，等《汤头歌诀详解》：“温脾汤是四逆汤（姜、附、草）加人参、当归、大黄、芒硝四药所组成。四逆汤功能温脾祛寒，加大黄、芒硝，是取其泻下除积，加人参、当归，是取其益气养血。由于四逆性属温热，可以改变硝、黄苦寒之性，所以本方功专驱逐寒积，属于温下的范畴。假使热实里结，津伤便秘，当用寒下剂，而决非此方所宜。”

【研究】 通过临床观察，温脾汤有改善肾功能、改善血液流变学指标的作用。用温脾汤治疗的慢性肾功能衰竭（CRF）证属脾肾虚衰、湿浊内生者，全血粘度、血浆粘度、红细胞聚集指数、红细胞电泳均显著降低，而对照组这方面作用不明显。说明温脾汤有改善CRF高粘血症的作用。其作用机理可能是通过调整整体状态、改善肾功能、改善体内“粘、聚、集、凝”状态，达到改善CRF患者高粘血症的作用。由于全血粘度增高可增加外周血管阻力，使血压升高，甚至诱发高血压脑病，所以对CRF患者能在肾功能改善的同时，降低全血粘度，这对治疗CRF很有意义。「徐书立．温脾汤对慢性肾衰病人血液流变学的影响。中医研究1999；12（6）：22]

【运用】 薛氏用本方为主治疗9例小儿麻痹性肠梗阻，患儿年龄3-16个月，平均9.8个月。病因中毒性消化不良4例，重症肺炎、霉菌性肠炎并II度营养不良各2例，急性菌痢并急性肠炎1例，其中病危5例。用药l-3剂后，肠鸣音恢复，排气排便、腹胀基本消失者7例，无效2例。［薛昌森．温脾汤为主治疗小儿麻痹性肠梗阻9例。中医杂志1993;（1）：24]